什么是腹主动脉瘤？

腹主动脉瘤虽然名字里有个“瘤”字，但其并不是实体肿瘤，而是腹主动脉的扩张造成的病变。随着人年龄的增长，腹主动脉会发生动脉硬化，管壁里维持血管形态的成分会越来越少，从而导致动脉出现局部扩张。正常成人腹主动脉直径约为1.5-2.0厘米，当扩张部分的口径超过正常血管直径1.5倍则被称为“腹主动脉瘤”。

图一：腹主动脉瘤

腹主动脉瘤不是恶性肿瘤，因此，不会发生转移，但值得重视的是，腹主动脉瘤同样可以致命。形象而言，腹主动脉瘤就像一个吹起来的气球，如果不停向其中“充气”，则总有爆裂的一天。一旦破裂，患者很快就会因为失血过多而失去生命。由于腹主动脉位于人体深部，瘤样扩张的早期往往难以呈现明显症状，而一旦发作腹痛，大多意味着破裂，死亡率极高，因而被称为“沉默的杀手”。

腹主动脉瘤一旦破裂，患者死亡率可以高达60–70%，甚至超过80%，而如果是在破裂前平诊手术，死亡率只有不到5%，介入治疗的死亡率更低。可见，腹主动脉瘤的早期发现，适时干预是提高生存率降低死亡率的关键。

哪些人应当提防腹主动脉瘤？

通常来说，腹主动脉瘤的患者大多是65岁以上的老人，男性多见，但平时是没有症状的，有腹主动脉瘤家族史的患者应当提高警惕。

实际上，大家也是可能发现腹主动脉瘤的，您可以试着平卧时轻轻触摸腹部，如果能摸到一个随着心脏跳动的包块，就很可能是腹主动脉瘤，通常瘦人比较容易摸到，如果胖人摸到，很可能瘤体已经很大，应当尽快到医院检查明确诊断。

有研究者建议，50岁以后常规体检时做腹主动脉彩超。笔者认为，作为一种无创伤的检查方法，彩超操作简便，价格相对易于接受，可以作为临床筛查的首选手段。

更精确的检查手段主要是CT血管造影，通过CT可以判断动脉瘤累及的范围、直径以及是否瘤体上下两端尚有正常的血管，这决定了动脉瘤可选择的治疗手段。

哪些症状提示动腹主动脉瘤破裂？

图二：腹主动脉瘤破裂

以腹痛为初始症状的腹主动脉瘤患者，如果没有其他原因，临床上就诊断为破裂或先兆破裂。

腹主动脉瘤一旦破裂，往往会伴随剧烈腹痛，大多数患者会在短时间内死亡，少部分患者可以到达医院，此时往往会伴随休克表现，患者会出现面色苍白、心率快、血压低等表现，有些人出现意识障碍。

查体可发现腹部膨隆，有明显压痛，一些患者可以出现大面积腰背部的皮下瘀斑。此时最准确的确诊手段是增强CT，可以见到腹主动脉破裂的表现，动脉瘤壁和周围组织界限不清，后腹膜增厚，结构紊乱。

哪些患者需要外科手术治疗？

腹主动脉瘤一旦形成，大多会随着时间推移逐渐增大，一般速率<1-6mm/年。如果患者吸烟则会加速动脉瘤的扩张。

有研究者在对15475例腹主动脉瘤直径>30mm的患者研究分析中发现，吸烟者每年腹主动脉瘤直径平均增大3.5mm，比不吸烟的快两倍。这也就是为什么血管外科医生对动脉瘤患者都要强调戒烟的原因。

腹主动脉瘤直径越大，破裂的几率越大。5.5cm以上的动脉瘤有40%会在5年内破裂，如果不处理的话，这部分患者平均生存期是17个月。国内一般对直径超过4.5-5cm，或者在随诊观察过程中每年直径增加大于0.5cm的腹主动脉瘤，建议尽快外科干预。

手术治疗方式有哪些？

外科干预的主要手段一是对病变腹主动脉行人工血管置换（开腹手术），另一个是介入下覆膜支架植入（微创手术），类似于将人造血管内嵌在腹主动脉内，从而从内部重建管道，让血流在人工血管里流动，避免对瘤壁产生压力，从而避免破裂。

前者的优点在于彻底，但创伤大，术中出血多。后者的优点在于微创，可以局麻下完成治疗，安全，围手术期死亡率低；缺点在于需要后续严密随诊，随诊方法主要是CT，一些患者会因为内漏，需要二次干预。

介入治疗通常可以局部麻醉下，在双侧大腿根部切两个1cm左右的切口就能完成手术。术中基本不需输血，由于不需要开腹，也就避免了术中脏器损伤、后腹膜神经丛破坏及腹腔感染等问题，总体的安全性大大提高，对患者的术后生活质量有较好的保护，因此腹主动脉瘤的微创介入治疗已经成为世界性的趋势。

但介入手术只是隔绝了血流对瘤壁的冲击而避免了瘤体的破裂，之前增大的腹主动脉依然存在于腹腔内，所以对于一些瘤体巨大、已经严重压迫了胃肠道而影响进食，或是压迫了输尿管造成肾积水的病例，开腹手术就成为更适合的治疗方式。

腹主动脉瘤术后需要注意什么？

介入治疗靠覆膜支架撑在血管内的方式，有时候人工血管和动脉壁之间还有缝隙，或者是血流从没有结扎的腰动脉、肠系膜下动脉返流入瘤腔内，导致瘤体进一步增大。术后要严密随诊，一般要求术后6、12个月以及今后每年，都要进行影像随诊，包括超声和增强CT。

需要提醒的是，无论开刀还是微创治疗腹主动脉，都是采用了人工血管重建血流通道，而人工血管在体内最怕感染。正常人体内是有细菌的，尤其是肠道呼吸道和口腔。当出现牙龈炎时，口腔内的细菌有可能入血；或者是腹泻的时候，肠粘膜屏障减弱，细菌入血；如果合并糖尿病或风湿免疫病使用激素的话，进入循环的细菌有可能在人造血管上定居下来，导致移植物感染，而这种感染往往是灾难性的。

因此建议有移植物的患者，遇到牙龈炎或闹肚子、发烧的时候及时、足量、足疗程使用一段时间抗生素，避免发生人造移植物感染。

作者：刘彬 首都医科大学附属北京友谊医院血管外科主治医师