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医保省级统筹加速推进中，将对老百姓带来哪些利好？
中国医疗保险
2025-05-23 15:47:36
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作者：中国医疗保险 不知
长期以来，我国基本医疗保险制度因统筹层次较低，限制了制度的公平性和基金使用效率，这在一定程度上影响了共同富裕战略目标的实现。对此，党和国家大力推进基本医疗保险省级统筹（以下简称“医保省级统筹”）。
2025年的政府工作报告提出，要稳步推动基本医疗保险省级统筹。据首都医科大学国家医疗保障研究院价格招采室主任蒋昌松梳理，2025年地方政府工作报告里就有5个省份提到医保省级统筹工作——辽宁工伤保险实现省级统筹；福建完善工伤保险省级统筹制度；山东启动实施职工医保省级统筹；湖北持续推进基本医疗保险省级统筹；四川实施调剂金式基本医保省级统筹。
此前国家顶层设计里也经常提到：2016年国务院《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》提出到2020年建立医保基金调剂平衡机制，逐步实现医保省级统筹；2020年中央《关于深化医疗保障制度改革的意见》明确了实施医保省级统筹的思路和要求；2022年党的二十大报告强调要推进医保省级统筹……
目前，我国的基本医保省级统筹迎来重大进展——全国已有北京、上海、陕西、四川、宁夏等12个省份实现职工和居民医保省级统筹。
从“地方打架”到“全省一盘棋”
医保省级统筹，顾名思义，是指将基本医疗保险的统筹层次提升到省级层面，通过统一全省范围内的医保政策、筹资标准、待遇保障、基金运行管理等措施，实现全省医保资源的整合与高效利用。
过去，我国大多数地区医保实施的是地市级统筹，区域间存在发展不平衡、不充分的问题，不同市县在参保筹资、报销比例、药品目录等方面存在显著差异。另一方面，我国各地区财政实力差距不一，部分地区由于财政薄弱，难以支撑高水平的医疗保障服务，省级统筹可以通过全省范围内的财政支持和资源调配以此来增强医保基金的抗风险能力。尤其是江苏、广东、浙江等省份，通过区域间的协调发展和支持，不仅可以帮助财政实力较弱的地区提升医疗服务水平，还能确保全国范围内医保制度的可持续性和公平性。这在一定程度上通过基金共济平衡了区域间的基金余缺，提高了基金使用效率。
再来看看一组数据：国家医保局发布《2024年医疗保障事业发展统计快报》显示，2024年全国住院费用跨省直接结算1433.56万人次，基金支付1586.73亿元，比2023年结算人次增长27.37%，基金支付同比增长17.43%；全国门诊(包含普通门诊、门诊慢特病、药店购药)费用跨省直接结算2.24亿人次，基金支付360.51亿元，比2023年结算人次增长90.18%，基金支付同比增长94.36%。
不同的医保政策带来了不同的管理方法和结算系统，这不仅极大地增加了管理和监督的成本，也增加了异地就医成本。据第七次全国人口普查数据，2020年我国流动人口约3.76亿人，其中省内流动人口2.51亿人，占比66.8%，省内流动人口规模和占比分别较第六次全国人口普查时增加1.16亿人和5.7%。随着越来越多的人跨市、跨省工作和生活，低层次的医保统筹难以满足流动人口的医疗保障需求，省级统筹的出现则打破了不同区域间的就医限制，变省域内“异地就医”为“一地就医”。
多省份医保省级统筹按下“加速键”
尽管不同省份的省级统筹实践在多个方面存在差异，但这些探索为进一步完善省级统筹政策设计、稳步推进省级统筹进程提供了有益借鉴。
从各地推进实施的政策来看，分步推进实施省级统筹是各地最为主要的方式，具体表现在先居民医保统筹后职工医保统筹。例如贵州省在今年年初提出，2025至2027年，按照先居民医保、后职工医保的顺序，分步推进实施省级风险调剂，后期条件成熟后再逐步推行省级统收统支；吉林省在做实市级统筹前提下，按照先城乡居民基本医疗保险、后职工基本医疗保险的改革顺序，择机建立分险种省级风险调剂金，并逐步向调剂金模式的省级统筹过渡，增强基金抗风险能力；山西省则是先全省居民医保将实现参保范围、待遇标准、基金预算管理、基金调剂管理、经办服务、信息系统“六统一”。
“中国医疗保险”此前报道，截至2024年底，全国已有12个省份实现职工医保省级统筹，城乡居民医保省级统筹省份达12个，其中北京、天津、上海、重庆4个直辖市及陕西、宁夏、四川、海南、江西等省份实现职工、居民医保“双统筹”。
从基金池的管理来看，大多数地区主要采取两种模式：一种是医保基金统收统支，另一种是建立省级风险调剂金机制。比如辽宁省实施医保基金省级统管、市级兜底的省级统筹调剂制度，再利用3年左右规范筹资、待遇和支付等政策；而贵州省分别设立居民医保、职工医保省级风险调剂金，纳入省财政专户管理，单独建账、专款专用，强化与基金预算管理的衔接和协同。宁夏创新采取“预拨结算制”，将调剂金管理方式由“被动申请”调整完善为“主动补给”，提高医保基金使用效率，共同指向管理效能提升。此外，从基金管理机制分析，目前仅天津的医保省级统筹实现了垂直管理的经办模式，其余省份则是分级管理的模式。
推动基本医疗保险的统筹层次是完善我国医保制度的必然要求，但要实现医保省级统筹，并非是一件易事。
武汉大学政治与公共管理学院董波在《医保省级统筹的现状、问题与建议——基于政策文本分析》一文中指出，各地省级统筹进展缓慢的主要原因在于以下几个方面：一是基金分配风险调整机制有待完善，各省份在风险调整中比较重视医保基金的扩面、征收、支出以及医疗费用的控制等，并将以上指标的完成情况与统筹基金调剂比例相挂钩。但因为缺乏对参保人群健康风险变化的关注，这种风险调整机制可能不利于科学客观地评估各区域的基金收支风险，也不利于提高省级统筹基金分配的公平性；二是基金管理机制改革相对滞后，由于省级统筹只是将地方的基金收入上解到省级，而基金经办与监管职责仍归属地方，这种省市两级间职责的不对等容易诱发地方的道德风险，包括地方医保管理机构征缴监管积极性下降、医疗机构诱导需求增强和参保人过度医疗等。而分级管理则不利于这些风险的规避，因为分级下的医保经办管理实质上仍为各地自主负责，独立、分散的状态并未改变，不仅经办效率低，也增加了省级对地方的监管难度；三是统筹层次提升的配套改革未能协调推进，目前这些联动改革未能有效推进，只有福建在职工医保省级统筹中初步推进了统筹层次提升与深化医改的协同。为充分发挥省级统筹的政策效果，他建议可以从合理把握省级统筹政策的实施条件与统筹模式、促进医保政策与经办管理体系的统一、完善省市两级政府间的基金风险共担机制、协同推进统筹层次提升的配套措施改革四个方向加以改进。
对老百姓意味着什么？
省级统筹后，医保基金共济能力和抗风险能力得到明显提高。
对于参保人来说，医保省级统筹实施后带来的好处则体现在生活当中的方方面面。医保省级统筹不仅有利于全省各地区获得与发达地区基本相同的医保待遇，全省人民公平享受医药卫生体制改革与医疗技术进步带来的健康福利。同时，还有利于增强加快发展地区医保基金的兜底保障能力，有效提高困难群众的医保待遇，缓解健康风险冲击，防止因病致贫因病返贫。
具体来看，在待遇保障方面，省级统筹有助于促进不同区域间的政策统一和保障待遇的提高，平衡区域间的待遇差异。比如，安徽省明确健全职工医保、居民医保门诊保障政策，完善全省统一的门诊慢特病保障措施。四川省从2024年起将按照“规范统一，促进公平”的原则，医疗保障部门将逐步规范统一全省职工医保、居民医保同一制度内参保人员住院、普通门诊、门诊慢特病、“两病”门诊用药等待遇保障政策。这也意味着，未来全省范围内就医报销通道将打通，省内看病可直接报销。
在参保筹资方面，省级统筹后，全省将逐步统一居民医保的个人缴费标准、财政补助标准以及职工医保的缴费基数、费率、年限等。例如，四川省从2024年起统一居民医保集中缴费期，并计划逐步实现缴费政策的动态调整，确保费率与支付水平相协调。辽宁省规范全省待遇政策，设立职工医保和居民医保待遇保障最低指导线并动态调整，托低稳高、缩小差距，推进公平适度保障，不断优化参保群众的待遇水平。这一举措减少了因地区经济差异导致的缴费负担不均衡问题，增强了制度公平性。
在医保支付方面，在国家统一的药品目录内，省级医保部门以国家医保药品目录为基础按规定将符合条件的民族药、医疗机构制剂、中药饮片纳入省级医保支付范围，以及将医疗服务项目、医用耗材纳入基本医疗保险支付范围。例如，四川省统一医保支付机制，完善医保目录管理机制，将符合条件的药品（民族药品、中药饮片、医疗机构制剂）、医疗服务项目、医用耗材纳入基本医疗保险支付范围，逐步规范乙类药品、医疗服务项目个人先行自付比例，2025年底前基本实现全省基本医疗保险药品、医疗服务项目、医用耗材支付范围和支付类别统一。
除医保省级统筹外，跨省协同也同样让人期待——目前长三角地区正在试点异地门诊直接结算，2024年三省一市双向结算超800万人次，为全国统筹积累经验。2018年9月，长三角在全国率先启动了异地就医门诊直接结算试点，试点涉及2批次共17个城市统筹区，长三角异地就医门诊直接结算信息平台也由此建立。现如今，三省一市的医保结算系统均接入国家层面的统一信息平台，并已在区域内实现联通。这也意味着，在异地就医门诊直接结算上，长三角已经实现了统筹区和医疗机构的全覆盖，涉及41个城市1.8万家医疗机构。或许未来，“一地就医”的时代即将到来。
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