为基层患者提供更加优质的医疗健康保障，促进辛集市医保基金的可持续发展，河北省辛集市积极落实开展城乡居民门诊基础健康保障三年行动方案（以下简称行动方案），并取得了良好的落地效果。

听民意、关民情、惠民生，在医保等部门的协同发力下，行动方案的实施优化了基层门诊的医防融合模式，为广大居民和患者提供了更加全面、优质的医疗健康保障，促进了辛集市医保基金的可持续发展，并进一步助力打造基层医疗新生态，本次医保数智化改革的成功经验为业内提供了有益借鉴。

走村入户聚焦慢病管理 河北辛集落实“三年行动方案”

工作人员进村入户宣传健康保障新政策

慢性病通常预后效果差、易反复发作，且常伴有多种并发症，是致死致残的主要原因。2015年《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》明确提出，实行分级诊疗是深化医疗改革的一项重大措施。医疗改革要以慢性病为突破口，以提高基层医疗服务能力为重点，逐步实现“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗体系。

辛集门诊统筹项目提出了开展基于数智化赋能模式的城乡居民门诊基础健康保障三年行动方案（2021—2023年），力求通过门诊统筹提高医疗保障水平，拓宽保障功能，减轻群众门诊医疗费用负担。

行动方案实施期间，辛集市医保局组织工作人员采取入户讲解的方式，面对面开展宣传，让老年人更好地知晓政策。同时利用电视台、报纸、广播、短信、微信等多渠道宣传门诊统筹的政策知识，引导参保居民充分利用基层医疗服务，减轻居民门诊医疗费用负担。

管好慢病，医保服务是重要支撑。为减轻群众负担，更好地落地医保服务，辛集市医保局建立健全医疗保障部门数据共享机制，加强数据比对，建立动态共享、互联互通的参保数据库，实现参保信息实时动态查询；并落实全民参保计划，积极引导城乡居民在就业地、常住地参保，避免重复参保，基本医疗保险参保覆盖率稳定在95%以上。

“双医服务”提升参保积极性 使全流程健康管理真正落地

多部门联合召开会议提升门诊骨干医师能力

行动方案启动后，医疗机构组织专业医生以村为单位，定期开展巡回医疗服务和主动服务。为保障行动方案的实施效果，辛集市医保局协同相关部门构建了完善的“线上+线下”健康管理服务体系，实现疾病预防、管理和康复的全流程闭环，并于线上普及疾病知识，实现疾病知识的广泛普及和健康意识的提升。线下则依托社区医疗机构、健康中心等，开展形式多样的健康教育讲座、体检筛查、疾病早期干预等活动，并与线上平台紧密结合，形成线上线下互补、协同增效的健康管理模式。

从细节入手，用好药、用对药是百姓的身边事。根据政策部署，辛集市医保局组织人员摸清居民健康状况和常用药购买情况，对居民进行全周期的健康监测，根据综合评估结果，指导如何用药，定期对监测人群测量血压、血糖，提醒在合适时间，合理干预，及早预防。

“医保+医生”，两者缺一不可，落实好“双医服务”才能真正实现服务“双兜底”。基于此，辛集市一方面落实智慧化医保服务工作，一方面积极推动“名医入辛”项目，聘请京津冀知名专家从中医、营养、慢性病等方面授课；同时发挥“医共体”作用，围绕“科学治疗”、“防治结合”开展专题讨论，丰富乡村医生中西医诊疗知识，增强乡村医生落实“医防融合”理念，提升基层医疗人员的服务水平。

既要保障医保服务落实到位，又要监督医疗服务“不越位”。三年行动方案实施期间，辛集市医保局对医疗行为实施全过程监控，医保部门定期核查定点医疗机构在诊疗期间诊疗记录、用药配方，收费票据，转诊记录等环节，从源头上遏制套取、刷卡和换购药等违规行为的发生，保障医保基金安全、良性和持续运行。

创新培训模式提升诊疗水平 扭转“小病不治 大病才医”观念

为期三年的城乡居民门诊基础健康保障行动方案，通过多项门诊统筹措施，力促全员参保、建账居民医保基础、强化医防融合等推动了医保服务的升级，提升了群众的医保服务满意度，真正实现了医疗“强基层”。

行动方案实施期间，医疗部门鼓励和支持基层医生参加学历教育、进修培训等，不断更新专业知识，提升技术水平，引导优秀人才扎根基层；协同相关部门创新培训模式，提升基层医生技术水平，比如结合“互联网+医疗健康”的优势， 利用互联网技术，开展远程培训、在线学习等，打破时间和空间限制。

有了更加精细化的医疗服务，“更安全 更全面”的医保服务，群众主动干预、健康保护的意识和行为明显提升，也进一步减少了群众就医的经济支出，扭转了“小病不治、大病才医”的观念。

统计数据显示，2021—2023年门诊“两病”（高血压、糖尿病）申请人数逐年增加的同时，就诊人次明显下降。该结果提示可以通过门诊统筹以及两病报销政策的实施，提升高血压、糖尿病的早期诊断率，提升了患者的用药和治疗依从性，有效防止了两类基础病向大病、重病的进展，达到了疾病早发现、早控制的目的。

从辛集市医保局等多方努力的效果来看，门诊统筹政策调整后，可发现基层就医人次明显增多，反映了基层医疗机构服务能力的增强，满足了更多的患者的就医需求。在改善居民就医体验的同时，单次住院医疗总额降低，实现了看病更方便的目的。

数智化赋能健康管理升级 “辛集经验”值得进一步探索

在“互联网+”和智慧化医疗背景下，借助信息化手段不失为一种有效实现分级诊疗、优化医疗资源配置的方式。从目前来看，辛集市门诊统筹工作流程的实施效果良好，这得益于医疗信息化的深入推进，门诊统筹的各个环节逐步实现信息化管理，提高了工作效率，降低了出错率。

同时也应该看到，随着信息化建设的不断发展，我国健康大数据呈指数级增长，这些数据包含着大量的个人信息与隐私，信息安全监管制度和体系也亟需进一步加强。近年来，参保人数增加，参保人群复杂，也对慢病管理和医保基金的可持续发展提出了新的挑战。

通过本次基于数智化赋能模式的城乡居民门诊统筹项目，充分发挥了门诊统筹基金的“杠杆”作用，使公共医疗资源发挥最大效应。基金的使用既要保障有效更要保障安全，多方协作，发挥保险行业的协同管理优势，可以进一步保障基金的安全使用。比如利用商业保险公司风险管理的专业优势，对预算执行进行严格监督，可以确保门诊基金运行安全，促进合理诊疗、合理用药，保证基金良性运行，实现稳健可持续发展。

“通过推进和优化门诊统筹体系，辛集市门诊医疗将逐渐向智能化管理方向发展，进一步提高慢性病管理效果，提升居民健康水平，我们将做好下一步工作。”辛集市医保局相关负责人表示，本次改革创新的经验也表明，通过门诊统筹的实施，实现了医防融合的目的，增加了基层医疗机构的就诊粘性，有效防止了基础病向大病、重病的进展，对慢病管理和医保基金可持续发展产生了积极影响。