作者：中国医疗保险 张琳

一直以来，“免费医疗”都是民生领域内的热议话题，不仅见诸报端、电视和网络，也被人大代表、政协委员屡屡提及，国家医保局成立仅仅五年多的时间，就曾多次回复关于免费医疗的提案和建议。

去年，再度引发民众关注免费医疗话题的是几则新闻：一是有网络消息称，巴基斯坦成为世界上第190个实行免费医疗的国家；二是据英国《卫报》报道，截至2023年4月底，仅5600万人口的英格兰地区，就有742万患者长期排队等待就诊而得不到医治（注：最新报道称截至6月底，排队候诊人数创下新纪录，攀升至760万）；三是一则华人现身说法抨击英国免费医疗的视频，博主在英国出差突发疾病叫救护车无果，自行看急诊被打发吃止疼药，打飞的辗转马来西亚，最终回到中国才得以住院就医，导致小病拖成大病。

一边是“连巴基斯坦都免费医疗了，中国还有多久？”，一边是“说好的免费医疗免除就医后顾之忧呢？”“免费医疗难道就是免费，没有医疗？”疑问随之而来：全球真的有那么多国家实现了免费医疗吗？世界上有真正的免费医疗吗？免费医疗能缓解看病难看病贵吗？中国当前为什么不能实行免费医疗？

巴基斯坦成为世界上第190个实行免费医疗的国家？

“2022年初，巴基斯坦政府启动了一项耗资25亿美元的全民医疗计划，在公立和私立医院为国民提供免费医疗”，这则掐头去尾的网络消息成为巴基斯坦实施免费医疗的依据。而实际情况是，巴基斯坦的这项保险计划，目前仅在有限地区的有限人群中推行，且始终是有医疗服务项目限定、有限额的“免费医疗”。巴基斯坦约有两亿零七百万的人口，然而截至2022年8月，该项计划仅覆盖3700多万个家庭。项目规定，每个家庭购买25000卢比左右（约635元人民币）的保险后，可以获得5万卢比（约1270元人民币）或25万卢比（约6300元人民币）的免费医疗。

此外，据专业人士考证，关于“世界上有190个国家实行免费医疗”的说法可能来自“国际保险”网站一篇题为《推行免费医疗或全民医保的国家》的文章，“国际保险”及发布报告的源网站“全球资本”（globalcaptalist.com）都具有一定商业性质，其权威性待考。目前在公开资料中，尚无法找到由权威第三方机构发布的“免费医疗”国家名单。

由此可见，巴基斯坦从未真正实现过全民免费医疗，至于全球有190个国家实行免费医疗更是无稽之谈。

免费医疗真的免费吗？

同样宣称“免费医疗”的还有巴基斯坦的邻居——印度。事实上，印度的“免费医疗”制度也是大打折扣：其免费服务仅包含公共卫生服务及头疼脑热等普通疾病诊治，其余部分则由个人支付费用或由额外的社会医疗保险、商业健康保险覆盖。且公立医疗机构的医疗水平非常有限，免费药品只有348种，还不到我国医保药品目录涵盖药品总数的1/8。民众想要治疗疑难杂症，还是需要到个人支付且价格高昂的私立医院。

那世界上有真正的免费医疗吗？

回答这个问题需要澄清一个概念，那就是普通人眼里的“免费医疗”和部分国家实行的“免费医疗”是两回事儿。

大众谈到的免费医疗是自己不缴费，看病100%报销。而根据国家有关部门收集整理的资料显示，在纳入统计范围的190多个国家的卫生费用支出中，个人卫生支出为零的国家一个也没有。

很多人包括专家口中所说的部分国家实行的“免费医疗”其实是指以英国国民健康服务（NHS）为代表并被福利国家所广泛采取的一种医疗保障模式。在这种模式下，政府主要通过税收的形式为医疗服务筹资，通过财政预算的方式供款，为国民提供医疗服务，国民无需付费或仅支付少部分费用。

“接受医疗服务时无需付费或支付少部分费用”，是不是就是真正的免费医疗呢？

我们以推行“从摇篮到坟墓”的全民免费医疗而享誉世界的英国为例。其卫生服务经费通过税费筹集，主要包括普通税和国民保险费。其中普通税的主要来源为收入所得税、增值税、公司所得税、消费税，是国家卫生服务资金的主要来源，占比在3/4左右。国民保险费则是基于个人劳动收入，对雇主、雇员和自雇者实行强制缴费，约占1/5左右。目前个人须缴纳应税工资12%的税金，同时雇主按雇员应税工资总额的13.8%缴纳税金。

由此可见，对于纳税的公民而言，免费医疗相当于个人预支了一部分医疗资金，只是在形式上将患病后个人需支付的医疗费用转变为患病前通过纳税的方式提前预支了，实际上还是“羊毛出在羊身上”，且税收比例不算低。

不仅如此，免费医疗的保障范围是有限的，并没有涵盖所有项目，非免费部分通常需要在服务过程中由患者共付或自付费用。无非是公共卫生支出多的国家保障水平和保障范围高一些，反之则低一些。由此看来，免费医疗并不完全免费。

那些实行免费医疗的国家怎么样了？

目前，世界上实行“免费医疗”（如前所说，免费医疗并非完全免费）的国家并不多，主要有英国、加拿大、澳大利亚、新西兰、古巴等（本文根据一般说法仍将其称为免费医疗国家）。

尽管这些国家在推行免费医疗过程中面临着不同的问题和挑战，但无一例外，都面临着医疗费用持续快速增长的压力，持续增长的巨额公共医疗卫生支出成为财政最主要的支出之一。

还是以英国为例。NHS曾是英国人引以为傲的“国家形象”。2012年伦敦奥运会开幕式上，英国将上百张病床搬到体育场中央，医务人员组成“NHS”三个字母，向全世界展示了全民免费医疗。如今，英国的骄傲——这一建立75年的免费医疗制度正逐步走向困境。再提起NHS时，英国民众诟病颇多，抨击该体系缓慢滞后、患者无法公平享有医疗保健、医务人员人数长期不足、工作强度过大……

尽管各界都批评英国政府长期对免费医疗投入不足，但数据统计，2021、2022年英国财政支出的卫生费用高达2168亿英镑，占政府财政支出的20.8%，免费医疗基本靠政府财政支出支撑。而与此同时，英国政府债务已经相当于100%的GDP，难以更大力度支持高昂的卫生费用。免费医疗已经成为英国财政的不可承受之重。

一方面，全英国NHS系统的排队名单在不断拉长——700多万患者排队等待治疗，平均等待时长超过3个月，就连急诊也面临着前所未有的压力，由于长期床位短缺，急诊部门被迫“定量配给”护理。据报道，2023年5月，有11.3万人在急诊室等待了12个多小时。

另一方面，NHS遭遇成立75年来最大规模的医务人员罢工潮。自2022年底以来，NHS的医护工作者陆续举行了多轮罢工，以抗议通胀高企导致生活水平下降、持续恶化的工作条件以及实际工资连续多年不断缩减等状况。

不唯英国，其他一些国家也相继陷入财政不堪重负、经济停滞不前的“全民免费医疗”陷阱之中。所以，随着国家财力的变化，这些国家也在不断调整其保障水平。如英国、意大利等国家对部分医疗服务从不收费调整为收取一定费用，或通过扩大筹资渠道等方式以弥补单一渠道所面临的筹资压力。古巴政府则在长期经济困难的情况下，将主要资源投入初级卫生保健和疾病预防，保持覆盖全民但保障水平相对较低的免费医疗。捷克曾实行免费医疗制度长达50年，随着政府无力继续承担支撑制度运行的高额资金，自1993年开始转型为社会医疗保险制度。

“免费医疗”真的能解决看病难、看病贵吗？

抛开经济发展水平和财力因素，实行免费医疗真的能够让我们看病更方便、更满意吗？答案可能并不乐观。

有专家曾经从服务效率、服务可及性、个人自付费用和健康水平等方面对“免费医疗”进行过绩效评估。

服务效率和服务可及性方面，免费医疗普遍存在服务效率低下、患者等候时间较长的问题。以英格兰地区为例，2023年4月，742万人排队等待就诊时长中位数为13.8周，平均每7个英格兰人中就有1个人排队3个月仍看不上病，有309万人等待时长已超过18周，37万人等待时长已超过52周，相当于每20个等待就医的病人中就有1人等待1年以上还没有看上病。这导致很多人无法忍受，转而前往私立医疗机构，所以富裕人群和贵族群体通常都会购买商业医疗保险，以获得更快、更舒适的就医体验。

个人自付费用水平方面，由于不同国家免费医疗的资金投入、支付水平等存在差异，个人自付费用也不等。公共支出比重较低的国家居民医疗负担仍然较重，如印度个人自付费用占卫生总费用的比重高达63%，俄罗斯是37%，巴西是25%。即便是公共支出比重较高的国家，其自付水平也在13%以上。而这一水平在其他未采取免费医疗的发达国家也能实现，如2020年德国为12%，法国为9%，日本是13%。

健康结果方面，免费医疗国家并没有取得明显优势。英国、意大利、瑞典等公共支出比重较高的国家婴儿死亡率和期望寿命普遍优于印度、巴西、俄罗斯等公共支出比重较低的国家，但是这些国家的健康水平并不比处于相同社会经济发展水平但实行社会医疗保险制度的国家更高。

我国当前为什么不适合免费医疗

从以上分析可以看出，“免费医疗”制度可能并不是一种理想的医疗保障模式。从国情和现实挑战出发，我国当前不适合推行免费医疗的原因还有以下几点。

众所周知，实行免费医疗（真正的免费医疗）需要以足够雄厚的经济基础来做支撑，这在经济高度发达的国家和地区尚难实现，遑论我国仍处于并将长期处于社会主义初级阶段的基本国情。即便我们真的举财政之力擎起免费医疗的“大旗”，这一制度也很可能会成为威胁我国经济可持续发展的沉重负担。虽然我国GDP总量已经跃居世界第二，但是在人均收入仍然相对有限的前提下，财政收入也自然较为有限。将有限财政的大部分投入其中，必然会导致民生领域的其他项目以及其他领域的投入不足，毕竟财政总收入的“盘子”有限，无论是对于国家还是对人民，这种选择既不符合当前利益，更不符合长远利益。事实上，阿根廷、捷克等国家的制度选择就是前车之鉴。

除经济基础外，实行免费医疗还需要足够丰富的医疗资源。尽管我国医疗卫生事业取得长足发展，但医疗资源总量不足，区域分布不平衡，尤其是基层医疗卫生机构能力不足，距离群众的期盼仍有较大差距。在这种现状下，实行免费医疗只会给医疗服务体系带来更大的负担：供给更加不足，效率更加低下，反而会对免费医疗服务的可及性造成反向影响，衍生出低水平、免费的公立医院和高水平、高价格的私立医院并存的“二元医疗市场”。对于低收入群体来说，会造成更加严重的医疗壁垒，加剧社会不公，有违我国社会主义制度和医疗保障制度初衷。

知道了所谓的免费医疗其实并不免费之后，我们就可以明白，福利国家型免费医疗与我国社会医疗保险模式的本质区别不在于“免费”与否，而是模式之别，即采取何种筹资机制来解决医疗费用负担问题。任何一个国家和地区的医疗保障制度都必须与实际经济社会发展水平相适应，只有符合国情、量力而行、尽力而为的医疗保障制度才是可以持续稳定并实现高质量发展的制度。对于有着14多亿人口的大国来说，坚定不移地继续实行全民医疗保险制度，全面深化医疗保障制度改革和医疗卫生体制改革，为全体国民提供更高质量更可持续的医疗保障，才是最务实、最负责的做法。