2022年4月，中央网信办、农业农村部、国家发展改革委、工业和信息化部、国家乡村振兴局联合印发《2022年数字乡村发展工作要点》，明确提出“引导地方探索基层数字健共体建设”。

天津自2020年起启动“天津市数字健共体”建设，以慢病管理、家庭医生签约服务为切入点，通过数智技术为基层赋能提效，并分阶段深入实施“按病种”“按人头”总额付费改革，从而实现了医保结余留用，并有效推动了整合型医疗卫生服务体系建设：第一阶段，以天津微医数智医院牵头推动该市266家基层医疗卫生机构组建紧密型医联体，通过建设“四朵云”平台（云管理、云服务、云药房、云检查），补齐了基层基本医疗服务能力的不足；第二阶段，建设和升级慢病管理中心，实施单病种（糖尿病）按人头付费改革，并开展“家庭医生签约总额付费”试点。目前，天津已建成238家慢病管理中心，并着力打造AI赋能的多病共管体系，为天津各区紧密型医共体进一步升级为区域数字健共体，搭建起全面赋能的健共体平台。

打造数字健共体 推动整合型医疗卫生服务体系建设

据悉，天津市数字健共体凭借“四朵云”平台和家庭医生签约按人头总额付费改革，两度获评全国“推进医改、服务百姓健康十大新举措”，其中西青区数字健共体建设经验，被纳入国家卫健委紧密型医共体建设典型案例，并向全国推广。目前，全国已有多个省、市与天津数字健共体的共建方微医建立了数字健共体建设合作。

天津市西青区中北镇社区卫生服务中心副主任张裕指出，数字健共体建设启动以来，患者对于社区医院的硬件设施评价有所改善，医生服务患者的能力在不断提高，借助“四朵云”平台中的云药房、云服务，满足了慢性病患者在家门口拿到所需药品，和居家上门护理的需求。以慢性病中的糖尿病为例，目前该社区医院签约患者已达1660名，患者的健康管理效率和质量得到明显提升。

天津市卫生健康委员会二级巡视员、西青区卫生健康委原党委书记、主任郭宜鹏曾表示，目前西青区数字健共体已覆盖西青医院、西青区中医医院以及11家社区卫生服务中心和113个社区卫生服务站室，依托数智化平台不仅优化了医疗资源配置，而且明显提升了基层服务能力和效率。

建设“四朵云”平台 补齐基层基本医疗服务能力

据了解，2020年4月，天津市数字健共体建设全面启动，在天津市卫生健康委、天津市医疗保障局等政府机构的指导和支持下，由天津微医数智医院协同该市266家基层医疗卫生机构，组建紧密型互联网医联体。此后，以“云管理”“云服务”“云药房”“云检查”四大云平台为核心的数智化应用陆续在天津市266家基层卫生医疗机构上线，成为赋能基层医疗的核心“引擎”。

张裕表示，“四朵云”为基层医疗机构提供了集约化服务，全面提升了基层医疗机构的诊疗效率和慢病管理能力，从而服务好患者并管理好老百姓的健康。

截至目前，“四朵云”平台为天津266家基层医疗机构提供了“医、药、检、健、管”服务。例如“云药房”建成后，基层用药品规数量提升至4900余种，同时通过AI+人工审方，不仅提升了用药合理性和经济性，也降低了人力成本。

以数智化平台功能划分，“云管理”是健共体内各类单位和各类医疗服务的统一管理平台；“云服务”则是为居民提供多形式、多层次医疗和健康管理服务的平台；“云药房”的建立则极大提升了基层药品供应保障能力；“云检查”则用于推动“基层检查、上级诊断”服务模式的构建，实现检查检验结果互传互认和优质医疗资源共享。

设立慢病管理中心 提升基层健康管理能力

慢病管理是天津市数字健共体的切入点之一，自2021年5月开展以来，对天津市慢病患者的管理成效堪称立竿见影。

“签约家庭医生以后，取药和日常检查非常方便。日常有健康或是用药问题通过微信、电话咨询一下医生，便会得到解答。”患者李女士说：“现在我的日常检查一般都是在社区医院完成的，大夫会根据检查结果调整用药。除此之外，慢病管理中心有健康管理师负责跟进我们日常的用药反馈，同时给我们普及了很多糖尿病人日常需要注意的地方。”

微医天津区域经营中心健康管理师李芳芳介绍，一般患者签约之后，健康管理师会根据医生的管理处方，为患者制定个性化的运动处方以及健康饮食处方。“我们会鼓励患者上传他们的自测数据，如果遇到患者指标异常，健康管理师可以根据系统提示及时干预，电话提醒患者调整用药或及时来医院就诊，实现‘小病不出门，大病有指引’。”

李芳芳还介绍：“现在我们慢病管理中心已经从原来的单病种扩展到高血压、糖尿病、冠心病、慢阻肺这4大类慢性疾病。未来肿瘤以及心理相关疾病，也会逐一覆盖到。”

微医天津区域经营中心健管师闫然介绍，健共体慢病管理中心涵盖了诊前、诊中、诊后一系列流程。诊前，慢病管理中心的护士会为患者建立全生命周期电子健康档案，引导患者诊前进行身高、体重、腰围、血压4项基本健康检测，并自动将数据同步到健康管理系统供医生调阅；诊中，医生通过查看患者的电子健康档案，快速获取其个人健康信息、检查检验数据结果、病情分层分级情况等，并根据信息开展诊疗服务和健康管理，尽可能节约医疗资源，节省患者就诊时间，提高医生的诊疗效率；诊后，健康管理师通过建群、定期电话回访等方式，为患者提供一对一的健康指导。

据了解，微医基于自有医疗大模型，构建了“AI医生、AI药师、AI健管、AI智控”四大智能体，不仅将AI全程融入健康管理路径，还促进了医疗、医保、医药的深度协同，从患者个人负担、医疗资源整合和医保基金效率等方面，全面推动“更高性价比”医疗健康服务。

目前，天津数字健共体正积极推进家庭医生签约按人头总额付费的医保支付方式改革，推动基层重大慢病数智化共管。微医充分发挥自身平台的资源优势、技术优势，推动组建了由院士、专家领衔的全国重大慢病基层数字化共管专家组作为学术支持，并与上海瑞金医院共同打造全生命周期“六病共管”模式，以“瑞金医学+三明示范+微医AI”，在福建三明建立起“防、筛、诊、治、管、康”的全程诊疗体系和多学科诊疗模式。

下一步，微医将基于天津的三医协同实践经验，和在三明的“AI六病共管”探索，搭建数智化多病共管体系，不断完善数字健共体“以健康为中心”的整体解决方案，助力天津市打造医学人工智能应用示范城市的同时，为全国紧密型医共体的建设与发展提供可复制的创新解决方案，助力“三明医改”经验在全国范围内因地制宜的推广和应用，以数智技术推动医疗健康服务创新和医改深入，实现为更多百姓提供全生命周期、连续的健康服务。