什么是医保基金监管？哪些行为属于欺诈骗保行为？使用他人社保卡就医是欺诈骗保行为吗？如何防范欺诈骗保行为？湖北医疗保障局为您解答。

一、什么是医保基金监管？医保基金监管有什么意义？

国家建立基本医疗保险制度，通过国家、单位和个人缴费筹资，建立互助共济的基本医疗保险基金，为老百姓看病就医提供费用补偿，其实就是为了减轻老百姓的经济负担，让每一个人都看得起病，化解和减轻参保人因患病引起的经济风险。

医保基金监管是对基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金的监督管理，实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合的监管机制。对医疗保障基金进行监督管理，有利于保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益，守住人民群众的“看病钱”“救命钱”，确保医疗保障基金可持续运行。

二、哪些行为属于医保欺诈骗保行为？

答：定点零售药店可能出现的欺诈骗保行为有五类：一是盗刷社保卡，为参保人员套取现金或购买化妆品、生活用品等非医疗物品；二是为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医保基金支出；三是为非定点医药机构提供刷卡记账服务；四是为参保人员虚开发票、提供虚假发票；五是故意违反处方管理、服务协议等相关规定，故意超量开药、超标准收费等。

定点医疗机构可能出现的欺诈骗保行为有十类：一是诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；二是伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；三是虚构医药服务项目；四是分解住院和挂床住院，分解住院是指将参保患者应当一次住院完成的诊疗过程分解为两次或以上住院诊疗过程的行为，挂床住院是指医疗机构让不符合住院标准的参保病人收住院，享受医保住院报销待遇；五是违反诊疗规范，过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；六是重复收费、超标准收费、分解项目收费；七是串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；八是为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；九是将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；十是故意骗取医疗保障基金支出的其他行为。

医疗保障经办机构工作人员可能出现的欺诈骗保行为有三类：一是为不属于医疗保障范围的人员办理医保待遇手续；二是违反规定支付医疗保障费用；三是经办机构工作人员参与欺诈，骗取医保基金。

参保人员可能出现的欺诈骗保行为有五类：一是将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；二是重复享受医疗保障待遇；三是利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。四是使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药；五是通过伪造医疗服务票据或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出。

三、使用他人社保卡就医是欺诈骗保吗？本人因特殊原因，无法去医院购药，可以委托他人去医院购药吗？

答：使用他人社保卡（含医保电子凭证）就医是一种欺诈骗保的行为。根据医保政策规定，在定点医疗机构就医时必须使用本人的社保卡，不能冒用他人的社保卡来支付医疗费用。

但是，如果因为特殊原因，本人不能亲自去医院购药，可以委托他人代为购买。根据医保政策规定，如果委托他人代为购药，需提供本人和受委托人的身份证明。受委托人凭身份证明以及委托人的医保凭证到定点医疗机构或定点药店购买药品，应主动出示这些证明接受检验并予以登记。

四、医保欺诈骗保行为有什么危害？如何防范欺诈骗保行为？

答：医保欺诈骗保行为会造成医保基金的流失，让真正需要帮助的病人无法享受到应有的医疗保障，严重损害了广大参保群众的利益，社会影响恶劣。

参保人员要树立主人翁意识，珍惜医保权益，主动维护基金安全，增强法律意识和风险防范意识。同时，要妥善保管个人信息，不出租、不出借医保卡或医保电子凭证，自觉抵制并检举医保欺诈骗保行为。个人发现医保欺诈骗保行为后，应及时向医保部门举报。

打击欺诈骗保，湖北医保一直在行动。如果您在生活中遇到欺诈骗保的行为，请速速拨打以上图表中电话进行举报。（易保）