服用国产抗癌药一年后，陈艳决定尝试同名的进口原研药。
2022年6月，家住湖南长沙的陈艳被诊断出鼻咽癌三期，经历了4次化疗和33次放疗后，她开始口服国产仿制的卡培他滨。“我吃药的副作用很明显，手指、脚趾变黑，严重时还会脱皮。”陈艳说。
医生和病友向她推荐了进口原研药，但这种药并不好找。医生明确跟她说，进口卡培他滨不属于集采药，本院开不了。
受访者供图
陈艳跑遍了湘雅附一、省级肿瘤医院等多家公立三甲医院，均被告知无法开药。最后，她终于在家附近的一家私立医院开到了药。
不少人和陈艳有着相似的烦恼。不久前，有杭州患儿家属发文称，孩子得了支原体肺炎，当地好几家医院和社区诊所都开不出进口注射用阿奇霉素。即便在省级儿童医院，也只有住院才能使用进口阿奇（霉素）输液。
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进口药消失了吗？为什么公立医院难寻进口原研药？仿制药能否替代进口原研药？一时间，关于国产仿制药和进口原研药的话题，引发广泛关注。
仿制药与原研药
仿制药能否真正替代原研药，是大家最关心的问题之一。
据中国药科大学国际商学院教授、医药价格研究中心主任路云介绍，仿制药替代原研药，并非中国独有，而是国际惯例，也是全球医药行业发展的大趋势。
原研药，即具有原创性的新药。一款原研药的上市，通常需要15年左右进行研发和临床试验，一般要花费数十亿美元。为了确保研发企业收回成本，首次上市销售的药品拥有一定时长的专利保护期，期间该药可以独占市场，其他厂家不得仿制。
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另一方面，药品的作用是治病救人，一家企业长期垄断有违公共利益。
因此，专利保护期结束后，各国通常都允许其他企业生产仿制药，仿制药具有相同的活性成分，因省去研发成本，价格远低于原研药。
以降压药硝苯地平为例，德国拜耳公司生产的硝苯地平控释片（拜新同），一盒（30mg*7片）售价约为25元；而国产的硝苯地平片，一盒（10mg*100片）售价可以低至3元，平均一片药仅3分钱。
中国是仿制药大国。据统计，截至2017年底，中国有4000多家原料药和制剂生产企业，其中90%以上都是仿制药企业。截至2024年4月，在国家药品集采选中的1600多个产品中，国产仿制药占96%。
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尽管原研药与仿制药活性成分相同，但药物的辅料、杂质和制造工艺仍会影响药品的质量和疗效。
为提高仿制药质量，中国自2016年开展仿制药一致性评价，将衡量标准由简单的活性成分类似的“药学等效”，提升为“生物等效”，并将其作为参与国家药品集采的门槛。
“生物等效”评价的是仿制药和原研药在人体内吸收代谢的情况是否存在差异。受试者经双盲随机分组后，分别服用原研药和仿制药，若仿制药服用者的血药浓度曲线落在原研药的80%-125%之内，即为生物等效。同时满足药学等效和生物等效的仿制药，就能被认为与原研药的临床疗效相当，可以相互替代，这也是目前国际公认的金标准。
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除了实验室测试外，国家医保局在2019年、2021年先后启动了两次集采中选药品真实世界研究，覆盖37种中选仿制药，涉及抗感染、抗肿瘤、代谢及内分泌等治疗领域，纳入病例数超25万份。
“大规模的对照研究结果显示，原研药和仿制药的疗效在统计学上无差异，”路云认为，患者的遗传因素、生活方式、用药习惯都可能导致疗效不同，不能仅凭个体的感觉就得出“仿制药不行”的结论。
部分患者的选择
虽然上市的仿制药在统计学上实现了和原研药的“生物等效”，但部分患者和临床医生仍亲身感受到了两者的差异，这也会影响他们的用药选择。
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陈艳服用进口原研的卡培他滨（希罗达）已有一年，她明显感觉到手脚变黑的情况轻了很多。“还有些病友换原研药后，胃肠道的药物反应小了一些。”
杨乐的爸爸长期患有胃病，需要服用胃药奥美拉唑。“进口药（洛赛克）吃一二次就能明显缓解症状，而国产药吃上五六次也没有改善。尝试多次后，就一直使用原研药了。”
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丁凯是华东地区某地级市三甲医院普外科的医生，抗生素是他临床中最常使用的药物之一。据他介绍，同一种药名的抗生素，进口的抗感染能力明显更强。“病人手术后，国产药控制不了的感染，进口的就能控制下来。”
华东地区某地级市三甲医院呼吸与危重症医学科主治医师肖果也有同样的感受。“发现感染时，我们会优先使用国产的青霉素、头孢或喹诺酮类抗生素，但如果效果不好，我们会向上级申请使用进口的头孢哌酮钠舒巴坦钠（舒普深），用了进口药后，明显看到患者症状缓解得非常快。”
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在部分医生看来，某些原研药的药效稳定性也强于仿制药。丁凯和肖果两位医生都注意到，同为降压药硝苯地平，一片进口药“拜新同”，可以让病人血压平稳24小时。“国产药的话，有些病人早上6点吃了药，有效果，下午5点血压又高起来了。”
遇到这类情况，一些患者会考虑使用进口原研药，但在公立医院，开进口药并不容易。多位患者表示，自己的医生明确说只能开国家集采的仿制药。
林涵一年前入职了华南某市三甲医院的设备科，负责医疗器械和耗材的采购。作为医院的工作人员，她几乎不在自家医院开药。“我今年看了好几次皮肤病和咽炎，和医生们也比较熟，他们会直接告诉我，哪个品牌的进口药效果最好，但医院系统有限制，开不了，让我直接去外面的药店买。”
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普外科医生丁凯在自己胃不舒服时，也不会在本院开药。“我个人感觉进口奥美拉唑效果更好，但医院一般开不了，需要严格审批。”
进口原研药难寻的背后
进口原研药是如何在公立医院“淡出”的？很大程度上，这是由国家医保局组织的药品集中带量采购（下称“集采”）带来的国产替代效应。
2018年我国开始对药品实行集采，核心策略是“以量换价”。国产仿制药凭借更低的价格，获得了更多的中选名额与更广阔的供应市场。迄今为止已进行的九轮集采中，国产仿制药有 1583 个品种中标，进口原研药有 70 个品种中标，仿制药占比超过 95%。
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南京大学卫生政策与管理研究中心主任顾海表示：“中国的医保需要照顾到十几亿参保人群，目标还是满足基本医疗需求。既然通过了一致性评价，我们当然倾向于选择价格较低的仿制药，让更多的老百姓能用上药。”
不过，集采政策并非“一刀切”。按要求，各地公立医院带量采购，不能低于上年度药品实际使用量的70%左右。也就是说，医院理论上仍有30%的采购份额，可以自行采购未中选产品，满足患者多层次用药需求。多地医保局也曾发文要求，“切忌只采购和使用中选品种”“防范出现非理性‘一刀切’停用未中选药品”。
但现实并非如此。首先，为了调动医疗机构使用集采药的积极性，集采中标药品的使用比例连续多年被列入公立医院绩效考核，医生被要求多用集采药。医生肖果透露，所在医院的药剂科会时常发公告称“某某药现在还有多少支未用”，意思是让医生加快药品消耗。
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据她了解，当地有医院会给医生下达明确的用药指标。“比较离谱的是，像氨溴索这种化痰药，有二乙医院要求科室一个月消耗3000支。可这种药每人的最大用量是4支/天，哪怕所有住院病人都用也用不完。药用不完，就会影响科室绩效。”
除了集中采购，医保支付方式改革也间接促使公立医院减少进口药采购。近年来，公立医院逐步推行按病组DRG和病种DIP分值付费，医保机构按病组（种）支付标准对医院“打包付费”。若医院实际总花销超出支付标准，超出部分需要医院自付。因此，控制成本已成为医院的重点工作之一。价格较低、医保可负担的药品成为医院首选。
“2009年新医改后，国家卫健委考核公立医院，其中一项要求是降低药占比（药物费用占病人所有费用的百分比），尽量提高医疗服务占比。如果贵的原研药采购多了，药占比就降不下来。”
顾海介绍，在多重考核要求之下，有部分医院抱着“多一事不如少一事”的心态，简单地全部用中标药，这也意味着未中选原研药的淡出。
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2022年12月，上海交通大学医学院附属瑞金医院乳腺科副主任医师黄欧就曾公开撰文称，进口的乳腺癌内分泌药物来曲唑“弗隆”、阿那曲唑“瑞宁得”、口服化疗药“希罗达”在第三批集采中落选后，在其医院普通门诊基本都已断货，仅在特需门诊部还有少量供应。
政策影响之外，原研药难寻亦有其市场逻辑。据顾海、路云介绍，对于部分跨国原研药企而言，参加集采以低价换来的“量”，未必能提高实际销售额，甚至可能恰恰相反。
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患者的选择权
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首先，对原研药的关注，折射出的是一些患者对于国产仿制药的不信任，一致性评价不足以打消其疑虑。对此，路云建议，一方面，医保部门和医疗机构要加强宣传，做好医学知识普及。
更重要的是，药监部门要继续落实好质量控制和疗效跟踪，用严格监管提振大众对国产药品的信心。路云认为，“信心”的培养在于科学透明的数据公开，“哪种药、哪些批次查出了问题，患者出现了不良反应，要及时上报、公布，以便后续集采时筛选药品和企业。”
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“‘一致性评价’不能变成‘一次性评价’，”顾海表示，仿制药的监管要常态化，很多药品的不良反应一两年内不一定看得出来，需要更长时间判断。
其次，对于部分想使用进口原研药的患者，应该尊重其选择权利。目前，无论是在线下零售药店、电商药店还是民营医院购药，仍存在需要医生处方、所售药品有限、药品真假难辨、无法使用医保报销等诸多不便。
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顾海建议，可以指定一些医院作为原研进口药的供应保障单位；在公立医院绩效考核中，对老人、儿童、妇女使用原研药的占比适当放宽，更好地满足特殊人群的用药需求。
此外，还可以探索建立统一的医保支付标准。不管是原研药还是仿制药，只要是同一通用药名，支付标准一样。患者想买的药价格高于此标准的话，超出部分自付。“假设，奥美拉唑的医保支付标准20元，原研药定价50元，患者愿意自费30元就买，不愿意就买25元的仿制药，自费5元。”
（应受访者要求，陈艳、肖果、林涵、丁凯、杨乐均为化名）
