长护险失能等级评估机制日臻完善

未来有待发挥市场作用，统筹“保基本”和“补个性”两种功能

近日，国家医保局印发了《长期护理保险失能等级评估机构定点管理办法（试行）》（以下简称《办法》），旨在确保广大人民群众更加公平、公正、及时享受长期护理保险待遇，推动长期护理保险失能等级评估机构定点管理更加规范化、标准化、科学化。

接受记者采访的相关专家表示，上述《办法》为长护险大面积推广和医保资金有效使用提供了基础保证。这既是我国社会保障制度的一次深化，也为国内商业护理保险发展创造了条件。

长护险失能等级评估主体是谁？如何评估？如何监管？业内人士建议，推动我国长护险的大面积落地，需要发挥市场机制的作用，统筹社保层面长护险的 “保基本”和商业护理保险“补个性”这两种保障功能。

失能等级评估将日趋完善

长护险被称为在养老、医疗、工伤、失业、生育五项社会保险之外的“第六险”，旨在为失能人员提供基本生活照料和与之密切相关的医疗护理，以减轻失能人员家庭护理费用负担。近年来，我国医保部门不断完善各方面制度，加速破解“一人失能，全家失衡”难题。

根据2023年12月国家医保局会同财政部印发的《长期护理保险失能等级评估管理办法（试行）》，定点评估机构是指纳入统筹地区长期护理保险失能等级评估机构定点管理，依照有关规定对长期护理保险参保人开展失能等级评估的机构。

国家医保局网站发布的对《长期护理保险失能等级评估管理办法（试行）》的政策解读中也明确，作为长护险制度机制的重要组成部分，长护险失能等级评估是待遇享受和基金支付的重要依据。

业内人士认为，此次出台的《办法》是继《长期护理保险失能等级评估管理办法（试行）》之后，对失能等级评估机构的细化和完善，将推动解决失能人群享受长护险的入口机制这一问题。

爱心人寿保险股份有限公司总经理潘华刚说：“《办法》的出台非常重要、非常及时，也意味着，长期护理工作正在从试点层面向国家制度层面深化，也为未来扩大规模、让更多失能人群因此获益，创造了更好的条件。”

潘华刚表示，规范失能人群享受长护险的入口机制，可以为长期护理保险大面积推广和医保资金有效使用提供基础保证。

定点评估机构纳入严格监管

上述《办法》进一步明确评估机构定点管理具体要求，推进评估机构定点管理规范统一。

根据规定，申请成为定点评估机构，应当同时具备以下基本条件：已依法登记注册，能够开展失能等级评估工作，正式运营至少3个月；具备与评估工作相适应的专业化人员队伍；具有固定的办公场所，配备符合评估服务协议要求的软、硬件设备和相应管理维护人员；具备使用全国统一的医保信息平台长期护理保险相关功能的条件；具有符合评估服务协议要求的服务管理、财务管理、信息统计、内控管理、人员管理、档案管理等制度；符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

在定点评估机构运行管理方面，《办法》提出了要求。比如，定点评估机构应使用全国统一的医保信息平台相关功能模块和信息业务编码，配合日常检查抽查、接受监督检查，发生重大信息变更时及时提出变更申请等。

在监管措施方面，《办法》明确医疗保障部门对定点评估机构加强监督、考核、日常管理等要求，主要提出4方面监督管理措施：一是医疗保障经办机构组织对定点评估机构和评估人员进行履约管理。发现违约行为的，应当按照评估服务协议及时处理。

二是医疗保障经办机构应组织对定点评估机构开展考核评价，考核结果与评估服务协议续签、服务费用支付等挂钩。

三是医疗保障行政部门对定点评估机构评估行为和协议履行情况等进行监督，对医疗保障经办机构工作进行指导和监督。

四是医疗保障部门应拓宽监督途径、创新监督方式，通过满意度调查、第三方评价、聘请社会监督员等方式对定点评估机构进行社会监督。

潘华刚认为，上述《办法》将优秀的评估机构逐步纳入到政策采购范围，为政府和经办机构择优选择评估机构创造了条件，政策也推动各地积极培育长期护理评估市场，实现优胜劣汰。

“保基本、补个性”有待评估工作协同发力

我国长期护理保险制度于2016年启动试点，2020年第二批扩大试点城市范围。目前，全国49个试点城市参保覆盖约1.8亿人，累计超过235万人享受待遇，累计基金支出超720亿元，提供服务的定点护理机构约8000家，护理人员接近30万人。

记者了解到，当前我国长护险经营所依赖的“基础设施”基本搭建完毕，但不容忽视的是，商业护理险近年来发展迟缓。

有数据显示，2021年，我国商业护理险保费收入仅占商业健康险保费收入的1.5%。未来我国长护险的大面积落地，需要统筹社保层面长护险的 “保基本”和商业护理保险“补个性”这两种保障功能，将二者的评估标准统一，就是一个必须面对的问题。

而本次《办法》就解决了未来“谁来评”和“谁来管”等一系列问题，也为商业保险公司护理保险的评估问题解决提供市场化的解决方案。

相关数据显示，当前我国60岁以上失能老人已超过4200万人。在银发经济红利不断释放的背景下，作为我国长护险制度重要内容的商业长护险也迎来高质量发展的驱动力。专家建议，应围绕失能人员的照护需求开发多元化产品和服务，助力养老产业的发展。

业内人士看好上述《办法》对商业长护险发展的推动作用。潘华刚在接受记者采访时说：“《办法》的出台，不仅是我国社会保障制度的一次深化，也为国内商业护理保险发展创造了条件，具有非常积极的意义。”

潘华刚表示，此次出台的《办法》考虑了评估机构市场生存问题，从失能人员总体规模、评估行业发展实际、管理服务能力等，合理确定当地定点评估机构数量，保持合理的市场容量，避免恶性竞争，为社会资本参与评估市场也创造了条件。

还有业内人士向记者表示，鼓励引导社会资本积极参与评估市场的竞争，有利于我国通过市场化的手段引导各方主体布局发力，这将有利于我国多层次护理保障体系的建设。

北京工商大学中国保险研究院副秘书长宋占军向记者表示：“长护险未来大面积铺开的难点，我个人认为最主要的还是筹资的问题。随着一系列政策的发布，长护险经办会日益规范化。当前长护险主要依托医保基金进行筹资。下一步发展，尤其是向居民的大范围拓展、筹资渠道的多元化和参保人的缴费能力，将是重要的制约因素。”

宋占军建议，商业长护险当前应大力推动人寿保险与护理责任转化，培育长期护理保险意识。在此基础上，鼓励发展重疾型长护险、增额型长护险、税优长护险等险种，在产品设计、责任准备金等方面给予政策支持。

还有业内人士预计，此次出台的《办法》所提及的评估机构和商业保险公司仅是众多参与方中的一部分，而护理服务机构无疑将在其中扮演最为关键的角色。预计今年将出台针对定点护理服务机构的办法，以进一步规范和促进护理服务发展。（记者 曾德金）