国家医保局发文再次强调：2025年将全面推进“码上”严监管
中国医疗保险
作者：中国医疗保险 七月
医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其安全高效使用关乎亿万家庭的健康福祉。近年来，随着医药费用快速增长、骗保手段日益隐蔽化、团伙化，医保基金监管面临严峻挑战。近期央视曝光的武汉多家药店通过虚构购药记录、诱导参保人“医保套现”的乱象，更是为基金安全敲响了警钟。
为了加强医保基金监管，国家医保局以技术创新为突破口，构建起覆盖全国的药品追溯码体系，通过“一药一码”实现全流程精准监管。从2024年4月，国家医保局在全国范围开展药品追溯码采集应用试点工作。2024年11月初，针对某药品追溯码重复报销情况在局官方网站和微信公众号上对46家定点医药机构进行了公开问询，迈出了应用追溯码开展医保基金监管的第一步。2024年11月13日，12月6日，连续举办两场加强药品追溯码医保监管应用恳谈活动，邀请百余家医药企业参加，下发药品追溯码重复结算疑点数据，指导开展自查自纠，并进行法律法规和政策解读。同时，全国各地也组织开展了恳谈活动，对定点医药机构进行广泛的宣传、动员和教育。而就在3月31日，国家医保局再次强调：2025年，将全面推进“码上”严监管，充分发挥药品追溯码数据价值，构建各类大数据模型，拓展监管应用场景，对串换、倒卖医保药品、空刷套刷医保卡、伪造处方等违法违规使用医保基金行为开展精准打击，加大处置力度。这一举措标志着我国医保基金监管正式迈入智能化、精准化的新阶段。
据国家医保局公布的数据显示，截至2025年3月31日，国家医保信息平台累计归集追溯码273.09亿条，覆盖全国31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团。接入88.9万家定点医院药店，占定点医药机构总数的95.6%，定点医疗机构接入占比92.82%，定点零售药店接入占比98.18%。这意味着，全国超九成医药机构的每一盒药品，从生产、流通到销售、使用，均被赋予唯一“身份证”，全链条信息实时上传至国家医保信息平台。
药品追溯码由20位数字组成，包含药品类别、生产批次、流通路径等核心信息。通过扫码，监管部门可实时获取药品的“前世今生”：在生产端，药企为每盒药品赋码，确保源头信息真实；在流通端，物流企业扫码记录仓储、运输节点，防止“黑渠道”药品流入；在销售端，医院、药店扫码销售，确保“进销存”数据实时同步；在使用端，患者购药后扫码验证真伪，形成社会监督闭环。这种全链条的透明化管理，不仅提升了药品安全，也为医保基金监管提供了坚实的数据基础。
数据显示，国家医保服务平台APP上线“医保药品耗材追溯信息查询”功能后，日均查询量突破50万人次。公众通过扫码验证药品合法性，举报异常线索的能力大幅增强。
不难发现，技术支撑下的医保基金监管效能在显著提升。而除此之外，药品追溯码的应用为医保基金监管开辟了数据治理新路径。相关业内人士指出，在医保支付方式改革不断深化的背景下，传统监管手段面临数据真实性验证困难、全流程穿透能力不足等挑战。而药品追溯码通过完整记录药品“生产-流通-销售-使用”全链条数据，为破解这些难题提供了技术支撑。具体而言，监管部门可依据追溯码精准核验每盒药品的实际流通路径与使用场景，有效识别超高编码、诊疗不足等违规行为。这种基于真实追溯数据的监管模式，不仅能遏制定点机构通过虚构用药、替换药品等手段套取医保基金，还可对“药贩子”倒卖回流药品等新型骗保行为形成精准打击。
值得关注的是，国家医保局相关负责人介绍，今年3月，国家医保局已在全国部署开展利用药品追溯码打击药品领域欺诈骗保和违法违规问题的专项行动。目前，国家医保局大数据筛查线索已经陆续下发各地，从3月到12月底，将分三个阶段，打击一批违法违规的定点医药机构、药贩子和职业骗保人，推动实现源头治理，确保人民群众用药安全，守牢医保基金安全底线。
国家医保局指出，2025年将重点推进大数据模型在基金监管中的应用，对串换药品、空刷医保卡、倒卖医保药品等行为开展精准打击。这一转变的背后，是对传统监管痛点的深刻反思与技术创新带来的破局机遇。
过去，医保监管主要依赖人工抽查、投诉举报等被动手段，难以应对“票货分离”“药贩子团伙作案”等新型骗保手法。例如，一些不法分子通过伪造医疗票据、冒用他人医保卡跨区域购药，形成隐蔽的黑色产业链。而大数据技术的引入，使监管模式发生根本性转变。通过分析购药频次、药品类别、支付记录等数据，系统可自动识别“一人多卡”“突击购药”等异常行为。追溯码数据与医保结算、电子病历等信息交叉比对后，更能发现“虚构诊疗”“串换药品”等隐蔽违规。
“大数据时代，任何违法违规痕迹都会被留存。”国家医保局副局长颜清辉介绍，2024年医保飞行检查更加注重发挥大数据的作用，如通过“限制性别类诊疗、检查、用药”筛查线索，追回医保基金近3200万元。此前，国家医保局也公开介绍，2022年医保局通过大数据分析技术，仅一周时间就完成对全国42万余家定点医疗机构近38亿条海量数据筛查分析，发现大批可疑线索，有效破解了传统人工核查发现难、效率低的难题。
而在医保智能审核和监控方面，医保部门依托智能监控子系统，动态采集分析业务数据，可实时筛查医保异常结算情况，精准定位虚构就诊记录等欺诈骗保行为，做到全方位、全流程、全环节智能监控。仅2022年，全国医保部门通过智能监控子系统拒付和追回医保资金达38.5亿元。
“医保部门加强药品追溯码监管，既是维护广大参保人用药安全和合法权益的重大举措，也是支持企业高质量发展的重大举措。同时还可以帮助企业防止产品被假冒、打击倒卖药品黑色产业，维护企业合法权益。药品追溯码应用之后，药品流通零售环节的回流、串换和空刷、假冒，将逐一彻底暴露在大数据面前，相关企业必须牢固树立合法意识，大力加强员工培训，坚决杜绝类似违法违规行为。”此前国家医保局基金监管司司长顾荣在加强药品追溯码医保监管应用恳谈活动中表示，并呼吁呼吁各定点医药机构：一定不要有侥幸心理，要加强教育培训，严格规范作业，认真自查自纠，若有违规及时向当地医保部门报告并主动退回涉及医保基金；分落实自我管理主体责任，共同守护好老百姓的“看病钱”“救命钱”。
而就在近日，国家医保局再次向定点医药机构发出警示：必须摒弃侥幸心理，严格落实“不空刷、不串换、不采购（非法渠道药品）、不销售（非法渠道药品）”的“四不”要求，做到“卖药必扫码，买药请验码”。
为了压实定点医药机构主体责任，各地医保部门正通过“线上+线下”立体化监管手段强化督导。在技术层面，各地在积极推进全国统一的医保信息平台实现追溯码扫码结算与进销存数据实时联网。该系统可自动比对药品出入库记录、处方信息和医保结算数据，一旦发现“无码销售”“一码多用”等异常情况，将实时触发预警并冻结相关医保结算权限。某连锁药店负责人透露，门店每销售一盒药品都需完成“扫码入库-扫码开方-扫码结算”三重验证，系统自动生成带追溯码的电子凭证作为医保报销依据。
除此之外，自查自纠与信用体系建设成为监管重点。国家医保局要求机构定期开展内部审计，及时退回违规基金。2025年起，医保信用评价体系全面推行，违规机构将被纳入“黑名单”，面临降低医保结算比例、取消定点资格等联合惩戒。在制度约束与技术赋能的双重加持下，医保基金监管正逐步构建起“不敢骗、不能骗、不想骗”的长效治理格局。
医保基金安全关乎国计民生，不容丝毫懈怠。国家医保局以“码上监管”为抓手，推动基金监管从“人防”转向“技防”，从事后追责转向全程防控。这一举措既彰显了国家医保局守护群众“看病钱”“救命钱”坚定决心，更通过技术支撑、社会共治与长效治理机制的协同发力，构建起“数据穿透监管链、信用约束行为链、全民参与监督链”的现代化治理体系。
然而，技术手段并非万能。筑牢医保基金安全网，仍需多方同心协力：相关部门需持续完善法规、优化技术；医药机构须严守合规底线、主动承担社会责任；公众则应积极参与监督，共同抵制骗保行为。唯有如此，方能确保每一分“看病钱”“救命钱”都用在刀刃上，为14亿人民的健康福祉保驾护航。
