全村五分之一的老人有各种慢性病，多数村民对慢性病不以为然。来自北京的专家要在村里进行一场慢病管理实验。健康管理如何进行？村民的习惯能否改变？

谁是健康第一责任人？

春天的风刚刚吹过黄土高原西北部，宁夏海原县关桥村的枝头树梢已经开始显现隐隐的绿意。每到这个时节，乡村医生田彦荣总比往常平添几分忧虑。

村民张桂花74岁，已有十年病史。最近，她的血压高高低低十分不稳定，仅这一周的两次测量，高压均超过了200红线，已是很危险的情况。村医田彦荣建议她转诊，到镇卫生院或更高一级的医院住院观察，但老人觉得自己状态还好，并不需要进一步治疗。

张桂花的老伴儿已经去世，儿子儿媳外出打工，她带着三个孙子在村里生活。近两三年，张桂花每年都会因为高血压晕倒而住院，给并不富裕的家增加了一份花销。高血压是无法根治的慢性病，需要长期服药控制病情，但张桂花记性不好，药吃得稀里糊涂。

在关桥村，张桂花不是个例。近年来，村里高血压、糖尿病患者一年比一年多。在村医田彦荣的印象中，2010年以前，确诊高血压、糖尿病的村民并不常见。

村医室里高血压常用药销售从10盒到200多盒的变化，在一定程度上映射了当下我国人口结构与疾病负担发生转变的社会现实。根据国家统计局最新发布的国民经济运行数据，截至2022年末，我国60岁及以上老年人口突破2.8亿，占全国总人口的19.8%，相当于每5人中就有1名老年人，这意味着我国已正式步入老龄化社会。而伴随迅速老龄化同时发生的，是在医疗卫生领域，心脑血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系统疾病等慢性非传染性疾病已成为最主要的健康威胁。

这一天，北京来了一个专家团队，他们要在关桥村开展一个关于慢病管理的乡村实验。关桥村村民2711人，在235名65岁以上老年人中，高血压、糖尿病、腰腿痛等慢性疾病患者已接近五分之一。

顾湲，首都医科大学全科医学教授。在她多年研究与田野调研中发现，慢病的早发现、早干预，进行有效的源头管理，才是破解疾病压力的关键。顾湲希望向村民传递的理念是，慢病不可怕，但需要引起重视，并通过有效的管理，将病症维持可控的范围内，让生命质量得到保障。

顾湲是中国大陆全科医学的重要开拓者之一，多年来，她带领自己的团队研究国内外基层医疗卫生服务模式，常年在基层开展“师带徒式”的带教实践工作，试图探索一条路径，为基层医疗机构如何开展优质、可及、可持续的健康和慢性病管理服务提供一套可行性方案。

两个月前，顾湲团队开始帮助关桥村田彦荣等村医对慢病患者进行管理。村医田彦荣提出的第一个问题就是：每到春天，村里就会有多名高血压患者症状严重，吃药也控制不住。

海原县干旱少雨，冬春两季，村民们习惯靠腌制咸菜作为日常的食材，经过一个冬天的高盐分摄入，血压升高成了必然的显现。

顾湲在多年观察中，关桥村的现象具有普遍性，尤其是在广大农村地区，不健康的生活行为与生活方式相当普遍，缺乏健康素养。平时不注重预防、肆意挥霍健康，患了大病才求医问药。

《健康中国2030规划纲要》提出，提升全民健康素养，是增进全民健康的重要前提。二十大报告也指出，“加强重大慢性病的健康管理，提高基层防病治病和健康管理能力”，要“把工作重点放在农村和社区”。在顾湲团队这一次的乡村实践中，提升村民的健康素养，尤其是主动参与到慢病管理中，是一个重要的任务。

顾湲团队需要调研的是，当地村民健康管理的短板在哪里。关桥村高油、高糖、高盐的饮食偏好是历史、地理环境长期形成的，也是慢病高发的一个重要因素。

村医田彦荣说，他平时也和村民宣传，要少油少盐多运动，但大部分村民只是听一听，很难真正落实到生活中。更有一部分村民，信奉“是药三分毒”，只要感受不到有症状，常用药是能少吃一顿就少吃一顿。

事实上，不健康的生活方式、不规范的用药习惯，是慢病管理的一个普遍性难点。而这一次顾湲带来的解题思路是，引导患者从被动就医转变为主动参与，形成“医患同盟”的新模式。

“支持患者成为自己的健康管理专家”，由乡镇卫生院医生牵头，村医组织慢性病患者和健康志愿者成立健康互助组，这种以患者为主、医生为辅的互助模式正是本次顾湲团队在关桥村发出的一个倡议。

在活动开始之前，村医田彦荣已经联系了5名村民作为热心志愿者，培训他们学会规范测血糖、血压，把村里的慢性病患者组织起来，按照发放的健康护照格式，从每周两到三次的血糖、血压自测开始，尝试互助式自我健康管理。

活动期间，村医田彦荣不停地观察着村民。顾湲团队给关桥村带来了新的理念，但他困惑的是，这些和他打了半辈子交道的村民们，能成为健康的自我管理者吗？在关桥村沿袭了一代又一代人的生活方式和理念是否真的可以发生转变？

迷茫的健康守门人

海原县地处宁夏西海固地区，这个集干旱山区、革命老区、回族聚居区为一体的农业人口大县，曾因贫瘠、干旱、缺水被联合国粮食开发署公布为最不适宜人类生存的地区之一，也是国家重点扶贫县。在轰轰烈烈的脱贫攻坚行动中，2020年3月退出贫困县序列，并在企业的帮助下，海原华润希望小镇在关桥建成，配套的乡村卫生室也以崭新的面貌出现。

顾湲团队的本次乡村实验，旨在提升基层医疗服务水平，增强基层分级诊疗能力，助力乡村振兴。项目之初，关桥村的情况令调研者们印象深刻。不仅这个村级卫生室处于寥落的状态中，村医田彦荣给人的第一印象也不太精神。

田彦荣当时的沉默源于长久的现实困境。当时的关桥村卫生室是全国村级卫生室生存状况的缩影，医疗人才、服务能力、资源的缺乏是乡镇卫生院、乡村卫生室普遍存在的情况。

关桥乡卫生院院长马占臣介绍，因为交通、地理位置原因，卫生院辐射范围内近一半的村民更习惯去县医院看病。很多慢性病患者平时在村里取药，严重了直接去县城。

多年来，顾湲致力于推动全科医学在基层的发展。全科医学是面向社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性医学专业学科。如果说大医院强大的专科是负责疾病形成后的诊治，强调对抗疾病，全科医学则是在早期发现并处理疾患，强调预防疾病和维持健康。“小病不出村，常见病不出镇，大病不出县”的分级诊疗目标，就是要依托于基层强大的正金字塔形医疗模式。

2009年，国务院办公厅部署医药卫生体制五项重点改革安排，健全基层医疗卫生服务体系，制定以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划，重点抓好涉及面广、影响全民健康水平的公共卫生项目的实施。

村医田彦荣说，他感受最深的是，近年来，公共卫生服务工作让他收入增多了，也真正忙碌了起来。

村医买凤英是2012年到关桥卫生室工作的，随着公共卫生工作范围扩大，内容更加细致，她和田彦荣两个人需要管理高血压患者258人、糖尿病患者71人，65岁以上老年人管理人数235人，重症精神病人21人，孕产妇12人。按照管理流程，日常定期体检、随访、更新档案、健康知识宣传，再加上日常的诊疗工作，两个人经常忙得脚不沾地。

一周前，他们刚刚组织完村里65岁以下慢病重点人群一年一度的体检，最近，在看诊之余，正忙着整理体检材料。对于田彦荣和买凤英来说，录入这些表格占用了他们的大量时间，特别繁忙的时节，他们甚至需要自己花钱雇人来帮忙分担数据的录入。但同时，公共卫生工作的重要性也在这些琐碎的工作中得以显现。

早发现、早管理，提高居民健康水平，是我国大力开展公共卫生服务的重要意义。我们从海原县疾控中心了解到：过去十年，全县高血压管理人数由10014人增长到28029人。糖尿病管理人数从2662人增长至7370人。

过早死亡率是指每个人在30岁到70岁之间死亡的概率。从2016年我国颁布实施《“健康中国2030”规划纲要》开始，“降低重大慢性病过早死亡率”已经成为我国慢性病防控工作的重要发展指标。2019年，海原县过早死亡率为18.75%，2021年为15.93%，2022年下降为15.02%。数据背后，有每一个基层医疗工作者的付出，其中，有艰辛，有困惑，也有眼泪。

买凤英因为追着村民做体检，就哭过好几次。公共卫生服务虽然免费，但部分村民的配合度并不高。关桥的多名医务工作者的一个普遍感知是，在村民的传统观念中，能治病、治好病才是好大夫，而检查身体、宣讲健康知识对他们来说，是徒劳无功。但这样的现象在顾湲看来，恰恰是因为本应该是一体化的公共卫生与健康管理工作，在实施过程中，出现了衔接问题。

近年来，国家在基本公共卫生方面的财政投入逐年加大，各种配套措施先后出台，花大力气推进公共卫生服务，做好健康管理、实现全民健康。但提升基层医疗机构的综合服务能力仍有很多工作要做。

如何做好健康守门人

每季度之末，海原县家庭医生团队穿梭于乡间，进行例行的季度入户随访工作。

2017年开始，海原县二级以上医疗卫生机构参与家庭医生签约服务工作，由全科医生、村医等组成的150个家庭医生签约服务团队，开始进行常态化、规范化服务。

从前，脱场村1400余村民的公共卫生服务都由村医李玉梅承担，如今，家庭医生签约团队由关桥乡卫生院慢病科专干张廷兰、门诊医生妥红莲和村医李玉梅共同组成。每季度一次入户，给签约患者做血压、血糖、腰围测量等健康体检。

家庭医生团队建立的目标是公共卫生服务能力的升级，将慢性病维持在一个可控的状态，真正形成健康守门人制度，这对于基层工作者来说，压力不小。

事实上，顾湲团队多年实践发现，不光是乡医、村医，目前整个医疗系统的人才培养模式、绩效评价体系中，关于如何做好健康管理，什么是优质的全科、家庭医生式服务，仍然概念模糊。

此次海原的项目将持续三到五年时间，项目的初衷不仅是提升当地村民的健康素养，引导自我健康管理，更重要的是，培训当地最基层医务工作者，从医疗理念、服务意识、医疗基本功层面，更好地胜任健康守门人的职责。

海原的调研结束后，顾湲团队正在紧锣密鼓地制定针对乡医、村医、健康小组志愿者的培训方案，把着力点放在人们健康观念的改变、医务人员服务技能的提升。

顾湲是最早将家庭医生制度引入中国的先驱者，从20世纪90年代开始，她就持续在基层实践“以患者为核心，以需求为导向”的全科、家庭医生式服务模式。以“如何做好健康守门人”为课题，三十年来步履不停。但推进过程困难重重。

在过去很长时间，健康教育、指导患者不体现在医务工作者的绩效考核之中，大量医疗经费也花在了治疗疾病末端。但顾湲希望看到的，是更多资源向健康管理源头流动的局面。

2月23日，中共中央办公厅、国务院办公厅印发了《关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见》，把乡村医疗卫生工作摆在乡村振兴的重要位置，其中推进紧密型县域医共体建设中，鼓励实行医保基金总额付费，医共体绩效考核，引导资源和患者向乡村两级医疗卫生机构下沉。

顾湲今年74岁了，从20世纪90年代开始，她在基层的全科医疗实践从未间断。虽然成果寥寥，但她从未丧失信心，如今还一直在路上。