2025年度参保即将结束，错过集中缴费期有何影响？
中国医疗保险
作者：中国医疗保险 鲸鱼
8月26日，国家医保局等部门发布《关于做好2024年城乡居民基本医疗保障有关工作的通知》正式拉开了2025年度城乡居民医保参保缴费序幕。通知明确，2024年城乡居民基本医疗保险财政补助和个人缴费标准分别较上年增加30元和20元，达到每人每年不低于670元和400元。这也是自2016年以来居民医保财政补助新增首超个人缴费新增，居民个人缴费增幅也适当降低。通常，每年的9月到12月是下一年度居民医保的集中参保缴费期，大部分地区将集中缴费期截止日期设置为当年的12月31日。
对于普通民众来讲，可能对“待遇等待期”这个词有些懵，简单来讲就是不在集中缴费期内缴费（一般为2024年12月底，各地时间规定有所不同），即使后面又参保（一般为2025年2月底前），也会有几个月不能正常享受医保待遇。所以，如果在医保待遇等待期内发生住院等医疗费用，将会无法报销，需要参保人自行承担。具体的规定大家可参考《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见国办发〔2024〕38号》这一文件，不过，该文件在设置等待期规则时也考虑到了特殊群体的需要，如对于新生儿等特殊群体，不设置待遇等待期。
看到这个规定，相信很多人会有疑惑，其实道理很简单，一方面，国家医保局设置这个规则是为了避免“投机性”参保行为（无病时不参保、有病时才参保、病好后又退保）。我国不强制居民参保，如果不设置待遇等待期，会有越来越多人选择生病后才缴纳医保费用，最终损害的是全体参保人的利益。
也有部分群体认为自己身强力壮不需要这份保障，但事实并非如此，从这组数据就能窥得一二，贵州省医保局发布数据称：2020年至2023年，贵州省19-59岁参保人员城乡居民普通门诊、慢特病门诊、住院分别为16927.91万人次、1208.38万人次、1350.93万人次，城乡居民医保基金为保障以上就医需求，共计支出632.97亿元。所以，自认为自己身强力壮不参保其实在很多时候是一种赌博，“盲目的自信”万不可取。另一方面，设置待遇等待期以及连续参保激励措施也是为了让大家积极按时参保。医保作为一种实现风险共担和费用分摊的制度，确保更多人持续参保，才能实现医保基金的稳定运作。
这也是为什么笔者强烈建议还在犹豫观望的群众尽快缴纳医保费用，一旦错过，虽然在集中缴费期后的几个月也可办理参保缴费手续，但缴费金额就会大幅增多，需要同时缴纳个人缴费部分和政府补贴部分，按照今年的标准，就是需要缴纳1070元，这对于个人来讲，也是一笔不小的费用。
比如：在2024年9月1日——12月31日期间未参保缴费，2025年1月1日又想要参保的，不仅医保待遇会在2025年4月1日后才能享受，还必须缴纳1070元。所以，还在犹豫观望的群众，不如马上行动起来，在集中缴费期内缴费，正常享受下一年度基本医保和大病保险待遇。
三是若不正常参加基本医保，将无法使用惠民保等商业健康保险。
近年来，随着人们生活富足以及对自己健康状况的重视，不少商业健康保险（以下简称商保）产品逐步走入了大众视野，比如熟知的“百万医疗险”“惠民保”等，尤其是惠民保的保费比较低，通常百十元即可获得一年的保障；保额较高，集中在200-300万；保障范围也普遍涵盖门诊和住院的医保目录内外费用，甚至还对一些重特大疾病和罕见病用药进行保障。一些人就萌生了只购买惠民保或者其他的商业健康保险，而不买基本医保的想法，笔者想说的是这种思想是完全错误的，这其中的理由有以下几点：
（1）商业健康保险保障范围远不如基本医保。在这里想要和大家首先澄清一个保障误区，很多人认为基本医保目录的药品就几千种，而国家药监局的生产批文已能达到十几万个，这样看医保目录的保障范围是不是很窄？
根据最新消息，2024年医保目录涵盖药品总数为3159种，其中西药1765种、中成药1394种，而从国家药监局披露的数据看，截止2021年9月底，共有国产药品批准文号150043件，猛一看，二者数据量级差别确实较大。但要明白批准文号数量不等于药品通用名数量，如果按照通用名来看，十几万的批准文号只对映1万7千多个通用名，刨除‘僵尸药’、疫苗以及医保不报销的保健品后，大约我国有1万种通用名药品。从医保目录药品计数规则看，片剂和注射剂等不同剂型间只计数一次，这样看，3159种目录药品可对映将近7000种通用名药品。因此，可以说70%的药品都是被覆盖在基本医保目录内的，同时，医院使用的药品有90%左右都属于医保目录内药品。由此看，基本医保目录已做到了药品的广覆盖。
那商业健康保险呢？不知道大家是否关注过商保的免责条款，有不少产品洋洋洒洒罗列了很多免责条件，很多疾病直接被排除在外或者会降低赔付比例。以惠民保为例，很多产品将恶性肿瘤、心血管等慢性进展性疾病排除在外，针对健康人群设置70%-80%的赔付比例，但对于既往症人群赔付比例通常会降低40-50个百分点，或者直接不予赔付。而且更重要的一点是，免赔额过高且不同保障责任间通常不共享，很多投保人群并不能获得有效理赔。
（2）不参加基本医保，将无法获得商保投保资格或结算资格。相信这一点限制业内人士都比较清楚，商保毕竟作为商业产品，是以盈利为目的的，当然惠民保兼具社商融合属性，盈利的目的性没那么强，但也需要资金上的平衡，如果未经基本医保的一次保障，那么大量的资金支出肯定会对其持续性发展造成严重的影响。因此，很多商保产品的投保条件之一就是必须参加基本医保，尤其对于保费较低的惠民保产品而言，均要求投保者参加基本医保。
另外，部分商保产品确实对是否参加基本医保不做限制，但是在结算上会降低赔付比例或者无法直接结算。在赔付比例上，据业内人士称，参加基本医保并且经过医保结算的，赔付比例较高，一些“百万医疗险”可达到100%，若未经过基本医保结算，赔付比例可能只有50%-60%左右。在结算上，很多商保产品与基本医保可进行快速结算、快速理赔，但若没有基本医保，还需要自己拿着各种单据去商保手工报销。
从基本医保和商保的发展定位看也能理解商保为何要如此设计。基本医保是为了保障大多数参保群众基本的就医需求，很多费用特别高的药品或者治疗方式，如一些罕见病用药、CAR-T疗法等无法覆盖，所以，这也为商保提供了生存发展的空间，商保的定位也是对基本医保的进一步补充，是为了满足群众更高层次的医疗服务需求。所以，基本医保是基础，是最具有性价比的保障。
（3）商保投保有门槛，很多群体被排除在外。在参保限制上，无论男女老幼、是否患有疾病、贫穷还是富有，缴纳的费用都是一样的（不同地区保费可能略有差异），只要在缴费期正常缴费，均可以获得一整年的基本医保保障，并且对于城乡居民而言，也会自动获得大病保险、医疗救助的保障资格，可以说是做到了绝对公平。
商保的投保就没那么简单了，一般来讲主要有以下几个方面的限制：一是年龄限制。商保公司通常要求被保人在60周岁前投保，年龄超过55周岁，购买的难度和选择空间会大幅减少；二是健康告知。投保时，需填写《健康告知书》，明确告知投保人的身体状况。保险公司根据这些信息进行风险评估，确定是否可以承保。如果体检出患有某些疾病（如高血压、糖尿病等），可能无法投保或需延期、加费等处理方式；三是职业限制。保险公司对不同职业的投保人会有不同的投保要求，一些高风险职业可能不被保险公司接受；四是既往病症。大部分保险产品对于既往病症不保，或者会有明确的除外要求。总之，商保的缴费数额与年龄有关，年龄越大，费用越高。
另外，对于职工医保参保人，大部分地区可以使用个人账户为本人父母、子女、配偶及配偶父母、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女等代缴居民医保费，还在等什么呢，行动起来！
