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关于“医保个人账户”的三问三答——
中国医疗保险
2025-05-16 15:32:05
18.0万
作者：中国医疗保险 鲸鱼
医保个人账户是我国职工基本医疗保险制度的重要组成部分，为参保人提供了更灵活的资金使用方式，也减轻了医疗负担。从1998年职工医保制度建立至今，个人账户的功能不断深化，其功能已从最初的个人医疗支付扩展到家庭共济、跨省使用等场景。在“中国医疗保险”后台，不少群众留言询问个人账户的用途、使用方式以及新推出的功能等，本文就针对以下几个群众关切的问题做出统一解答——
一、什么是医保个人账户，每个人都有吗？
医保个人账户是我国城镇职工基本医疗保险制度中的一项特殊设计，属于参保人专有资金账户。在资金来源上，有两种途径：一是职工本人缴纳，按照社保缴费基数的2%进入个人账户（如月薪5000元，每月划入100元）；二是单位按一定比例缴纳（具体比例因地区而异），不过，需注意的是，从2024年1月起，单位缴纳部分全部进入统筹基金，不再划入个人账户。这主要是为了增强医保共济功能，改革前单位缴费部分划入个人账户导致大量资金沉淀，但门诊/住院治疗的参保人的保障水平不足。
因此，将单位缴费全部纳入统筹基金后，可显著提升基金互助共济能力，更好地支撑门诊报销待遇提升，同时，也优化了资金的使用效率，可更好应对人口老龄化。但改革后账户余额归属权不变，仍归个人所有，可结转、继承。
由此可见，医保个人账户并不是每位参保人都有的，而只有城镇职工参保人（包括在职和退休人员）以及部分地区的灵活就业人员有个人账户，其中，若灵活就业人员按职工医保标准缴费可设立个人账户，若选择较低缴费比例，则可能不设立。比如杭州市根据上年度省平均工资的60%作为灵活就业人员的缴纳基数，按9.5%的比例按月缴纳职工医保费，可设置个人账户。
那么，为什么城乡居民医保没有个人账户？这主要是由于制度设计差异，城乡居民医保以“低缴费、广覆盖”为原则，资金主要用于统筹报销（如住院报销、大病保障等），不强调个人积累。另外，是为了强化门诊统筹保障，更好减轻门诊就诊以及慢性病就医负担。2019年国家医保局明确要求取消城乡居民医保个人账户，但同时各地普遍提升居民医保参保人基层医疗机构门诊就医的报销比例，对于糖尿病、高血压等常见慢性病参照住院标准进行报销。
二、医保个人账户有哪些应用场景？
总体来看，个人账户可用于支付门诊、购药、住院自付部分等医疗费用，部分地区还扩展至家庭共济、健康体检等。
1.医院门诊。
以北京为例，职工门诊的起付线为1800元，起付线以下的自付部分可以用个人账户支付，包括挂号费（特需门诊挂号费能否使用医保报销以及个人账户需要看当地政策规定），起付线以上部分经过医保报销后剩余费用也可使用个人账户支付。在支付方式上，也十分便捷，只需要从国家医保服务平台APP或者支付宝等调出个人医保码，结算时会自动优先使用个人账户资金，不足部分补缴现金。
2.药店购药。
按照2024版（最新版）国家医保药品目录，可以报销的药品共有3159种，其中西药1765种、中成药1394种，涵盖了各个临床治疗领域。按照国家医保局相关负责人介绍，3159种目录药品可对映将近7000种通用名药品，在刨除“僵尸药”、疫苗等，我国大约有1万种通用名药品，也就是说，70%的药品都被覆盖在医保报销范围，而且，医院使用的药品九成左右都属于医保目录内药品。
药店作为群众购药的另一核心途径，为方便群众使用医保报销，国家医保局持续扩大医保定点覆盖范围。据统计，截至2023年8月底，全国定点零售药店数量为48.4万家，占全国定点医药机构总数的44.9%。另外，随着近几年智慧医保的建设，参保人可在京东、美团平台使用医保个人账户线上购买非处方（OTC）药品，操作界面十分便捷，详细使用情况可参考《京东、美团平台使用医保个人账户线上购药 具体流程——》。
另外，除了购买医保可报销的药品外，根据医保局发文，自2023年7月起，医保个人账户资金也可用于在定点零售药店购买医疗器械及医用耗材，血压计、血氧仪、血糖仪等器械均在可支付范围内，但由于并未制定可购买设备的具体品牌、型号等，各地情况也不尽相同，在购买时需进一步确认。
3.家庭共济。
2021年4月，我国提出适当拓宽职工医保个人账户使用范围，从为自己看病就医买单，到允许家庭成员（配偶、父母、子女）相互共济，使用个人账户支付政策范围内的医药费等，也就是“家庭共济”。2024年7月，国务院办公厅再次印发文件，进一步将职工医保个人账户共济亲属的范围由“配偶、父母、子女”，扩大至其参加基本医保的“近亲属”。根据《中华人民共和国民法典》规定，配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女为近亲属。
除扩大家庭共济范围外，还将省内共济扩展至跨省共济。在此前，医保个人账户只能省内共济给家庭成员，但为了适应现代社会人口高流动性，解决异地就业人群“钱在原地，人在他乡”的困境，提升医保基金的使用效率。2024年12月2日，全国医保个人账户跨省共济工作正式启动，职工医保个人账户将可以跨省用于本人近亲属缴纳居民医保和报销医疗费用。
截止2025年3月14日，已有天津、河北、内蒙古等17个省（自治区、直辖市）的146个统筹区开通医保钱包（实现实现近亲属医保个人账户共济的一种方式，医保钱包转账功能，个人可将本人医保个人账户或医保钱包中的资金转账至近亲属医保钱包中，用于支付医疗费用或者缴纳居民医保参保费用），其中河北、河南、安徽、西藏、四川、湖北、山东7省级医保部门在全省（自治区）范围内全面开通医保钱包。具体开通地区可见——《国家医保局：医保钱包开通地区再扩容，17省146个统筹区实现跨省共济》。
因此，如果您参加的是职工医保，个人账户上有富余资金，而您的家人身在外省，只要他/她在当地参加基本医保，那么您就可以使用医保钱包向家人转账，实现个人账户资金跨省共济使用啦。但需要注意，就医时仍需使用患者本人的医保卡/码。
另外，一些地区为了推进惠民保参保扩围，允许职工本人使用个人账户为自己或亲属缴纳惠民保费用，目前，全国大多数地区均设置此种缴费方式。
三、使用医保个人账户时有哪些注意事项？
不少参保人甚至定点医药机构都认为个人账户里的钱是属于参保人自己的资金，在使用范围上不应该有限制。但根据《社会保险法》和基本医保有关规定，职工医保基金由统筹基金和个人账户构成，是基本医保基金的一部分，在使用上必须遵循医保规定，禁止用于医疗保障以外的其他消费支出。为确保各位参保人合规使用个人账户资金，笔者在此总结以下几点使用注意事项：
1.禁止将个人账户变为“购物卡”。
从前文可以看到，个人账户是禁用于医疗保障以外的消费性支出的。据相关报道称，部分企业为了使商品可以刷个人账户，将卫生巾、牙膏、牙刷、面膜、厨房湿纸巾、小白鞋清洁剂等非医疗作用的产品申请为“消”字号、“械”字号、“药”字号，以此规避生活用品类不能刷医保卡的问题，从而使个人账户转变为“购物卡”，部分药店也利用政策漏洞，引导参保人使用个人账户购买保健品、洗衣液、卫生纸、鸡蛋等日常用品，甚至有人通过中介提供“提现服务”，这些行为均违反了医保个人账户资金的正当使用规定，需要各方监管部门共同发力。
2.禁止医保基金“套现”交易。
部分参保人为了蝇头小利，也有一些参保人因个人账户中累积基金较多，在药贩子的鼓动下，利用医保卡购买本不需要的药品，二次售卖给药贩子套取医保基金。此种行为已经违反了相关法律法规，根据《社会保险法》和《医疗保障基金使用监督管理条例》，医保个人账户资金专款专用（仅限医疗相关支出），套现属于“骗保”行为，个人将面临法律惩戒。轻则追回资金、暂停医保待遇、纳入信用黑名单；重则将按涉案金额处以2-5倍罚款，甚至承担刑事责任（如诈骗罪）。
3.注意账户资金继承与转移。
个人账户的资金并非完全不能提取，参保人死亡后，其个人账户余额可由合法继承人继承。若继承人未参加基本医疗保险，账户余额可一次性以现金支付；无继承人的，余额归入医保统筹基金。
另外，为了契合当下就业流动性强的特点，个人账户的资金还可实现跨省转移、省内转移。职工医保关系跨省转移时，个人账户余额原则上随关系划转，特殊情况无法转移的，可申请提现。省内转移政策各地不一，比如广东省仅支持个人账户资金跨市使用，不可提现或划转。
需要注意的是，个人账户资金具备长期有效性，账户余额不会清零，可累积并产生利息，需合理规划使用。
4.谨慎为家人购买药品。
一方面，是出于外借风险的影响，医保卡仅限本人使用，外借他人就医或购药均属于骗保行为。另一方面，若个人账户资金充裕，想要为家庭成员购买药品，也要通过家庭共济绑定亲属，而非直接借卡。
总结：医保个人账户作为职工基本医疗保险的重要组成部分，不仅为参保人提供了灵活的资金使用方式，还通过家庭共济和跨省共济等功能，进一步提升了医保基金的使用效率和保障能力。在使用过程中，参保人需严格遵守医保规定，确保资金合规使用，避免违规对自身医疗保障产生影响。
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