慢病管理一直是医疗系统的难题，也时长困扰着许多慢病患者，不能及时发现、不能提前得到预防、得病后没有统一的管理体系和标准等，都使得慢病管理这个本应得到重视的问题长期得不到很好的解决。近日，山西省太原市阳曲县推出的“县乡一体化慢病管理模式”为这一难题提供了新的解决方案，受到广大群众和患者的欢迎。

县域医疗机构是慢病防控的主战场，承担着县域百姓健康的重要任务。阳曲县“县乡一体化慢病管理模式”是自医改开始，在政府主导推进下，以公立医院高质量发展为契机，积极打造“县乡一体化慢病管理中心”，以“五早+两防”创新模式为核心，以“巡回医疗”为措施，创新实践出一套慢病管理模式——“阳曲模式”；依托县乡一体化“互联网+慢病管理平台”，形成“以县级医院为指导、以乡镇卫生院为中心、以村卫生室为基础”的慢性病三级预防体系，建立了“慢性病筛查-转诊-管理”闭环管理，实现从“治疗为主”向“预防为主”的转变，将县域群众疾病控制在“萌芽”阶段，从早发层面真正成为阳曲百姓慢病治疗的健康守门人。

阳曲县乡镇居民彭女士由于经常咳嗽不适，在卫生院工作人员的引导下参与了肺功能筛查，不幸确诊患有慢阻肺。筛查团队迅速通知彭女士，并与上级医院制定了详细的诊疗计划。后经县医院特聘专家罗教授制定了治疗方案顺利入院治疗，病情得到有效控制后出院，现同样被纳入“1+1+1+AI”医生团队慢病管理，并经过定期复查，确保了她的病情得到有效控制并逐渐好转。类似这样的例子在阳曲模式下比比皆是。

在阳曲模式的创新模式里，突破了以往坐着等患者上门的传统做法，让医务工作者走出去为患者服务成为了常态。他们开展全民健康筛查，在全县所有乡镇、社区，对18岁以上的人群展开了全民健康筛查行动，广泛开展呼吸系统、心脑血管等重大慢性疾病的早期检测。自创并施行“五早+两防”服务模式，实现了慢病的“早发现、早诊断、早干预、早治疗、早管理。

开展“巡回医疗”，充分发挥工分制绩效考核，建立巡回医疗慢病管理团队，包括心脑血管疾病管理团队、代谢系统疾病管理团队、呼吸系统疾病管理团队等，通过义诊、坐诊、线上线下培训等方式，让县级医院专家每周定期下沉帮扶基层乡镇卫生院、村卫生室，落实“巡回医疗”机制，提升基层慢性病诊疗服务能力。

在管理组织服务架构上，阳曲县建立了由县委县政府强力领导、县卫健局牵头、医保系统配合、阳曲县人民医院主导业务的“大网格”，和乡镇卫生院、村卫生室与村民公共卫生委员会具体落实、云联医疗专业服务的“小网格”，为“阳曲模式”的实施提供了强有力保障。

在此基础上，阳曲县还深化了现有的三级转诊机制，建立了县、乡、村三级联动的转诊绿色通道，保证患者能够及时获得必要的医疗服务。对于确诊的重症患者，县医疗集团会立即启动应急预案，确保他们能够在最短时间内接受专业治疗。

“阳曲模式”让老百姓可以享受更标准、专业的诊疗，其内容如下：

1. 制订慢病管理标准：引入广州国家实验室、国家神经系统疾病临床医学研究中心慢病管理路径，实现慢性病诊断标准化、治疗标准化、管理标准化、分级诊疗标准化。

2. 多学科联合门诊：通过远程会诊系统，基层医生可以一键呼叫上级医生协助解决疑难问题，实现了“信息多跑路，百姓少跑腿”。

3. 名医下沉精准帮扶：长效引进优质医疗资源支持：引进了北上广知名医院专家团队及省内三甲医院权威专家，建立了完善的标准化慢病管理路径，把专家融入各个慢病管理小组中，实现了优质专家服务精准下沉。

4. AI辅助诊断：引入中科院软件研究所医疗垂直人工智能大模型Med-G0，利用人工智能技术提高诊断准确性，并辅助各级医生为每位患者制定个性化的管理方案。

5、在2023年，与钟南山院士团队合作，根据广州实验室提供的标准化路径，展开了大规模的慢阻肺筛查行动。

此外，阳曲县还通过“互联网+医疗”工程，建成了融合云PACS、云LIS、云HIS系统、EMR系统、居民健康档案系统、家庭医生手机APP等多个平台数据的“健康阳曲平台”，实现了慢病业务的互联互通。通过“健康阳曲平台”，居民就能完成从预约挂号到问诊购药、慢病筛查到转诊管理的全生命周期健康管理过程，将医疗服务延伸到了居民的家门口，让老百姓足不出户便捷就医。

阳曲县是太原市率先开展“双打包”付费改革工作试点县，改革工作的有效施行，真正减轻了患者和家庭的就医负担，提高了医疗资源的使用效率，2023年度医保基金按人头打包付费共计盈余293.56万元，其中住院费用DRG付费盈余251.65万元，门诊费用盈余 41.91万元。本年度截至目前，医保数据依然处于可控范围，保持平稳运行态势。慢病管理的有效实施，让老百姓的钱花得明白、用得安心。

目前，阳曲县的慢病管理取得了丰硕成果。截至目前，阳曲县“县乡一体化慢病管理中心”建设项目疾病筛查共完成筛查100242人，其中通过筛查工作检测出血常规异常5726 例，血脂异常5012 例，血糖异常2141例，危急 29 例，其中CT危急3例，血危急26例；“一县一科”建设项目疾病筛查共完成筛查100242人，其中通过筛查工作检测出肺功能异常者2298例，胸部CT异常3213例。呼吸健康人群队列研究筛查共完成筛查19762例。血液检测中肾功能异常1468例，肝功能异常2279例，心肌酶异常542例，危急 29 例，其中CT危急3例，血危急26例。胸部 CT 已出报告5325例，CT异常人员3213例。肺功能已出报告9185例，异常人员2298例。其中慢阻肺1级350例，慢阻肺2级261例，慢阻肺3级30例，慢阻肺4级3例。