今年的政府工作报告中，明确提出要实施医疗卫生强基工程（以下称“医疗‘强基工程’”）。而医疗“强基工程”的最重要抓手，就是紧密型县域医共体建设。与松散的城市医联体和专科联盟不同，县域医共体更强调医疗机构之间“捆绑”的紧密性，上下联通，以县带乡。

身为医改先锋的三明市，在县域医共体的建设上也走在了全国前列。2017年，三明全市12个县（市、区）全部组建医共体总医院，以县医院为牵头医院，乡镇卫生院为成员单位，将县、乡、村三级医疗机构全部整合为一体。

2012年，詹积富以三明市副市长身份牵头启动医改，此后历任福建省医疗保障委员会副主任、福建省医疗保障局局长、三明市人大常委会主任。在他看来，紧密型县域医共体建设，是三明医改走向深水区后的关键转折点，正是从这里开始，三明医改真正实现“以治病为中心”向“以健康为中心”的转变。

接受《中国新闻周刊》专访时，现为福建省医药卫生体制改革研究会副会长的詹积富反复强调，医改的最终目标，是提升人们的健康效益，让老百姓少生病、不生病。“然而，目前很多县在建设医共体时还没有搞清，究竟是为谁建、为何建、如何建。”

詹积富。（资料图片）

成为“一家人”

《中国新闻周刊》：2017年，三明市启动紧密型县域医共体改革时，距离三明医改开启已过去了六年。此时，三明市为何决定将医改重点转向基层？

詹积富：三明医改主要分为三个阶段。第一阶段是整治“以赚钱为中心”，治理医药回扣和医疗乱象，目前全国大部分地区的医改还处于这一阶段；第二阶段是“以治病为中心”，通过将医务人员薪酬与医疗收入脱钩，到了2016年，三明的医生已经回归看病的角色。虽然如此，医院仍希望病人多一些，因为病人多，医院的收入才能增加。

这一年，习近平总书记在全国卫生与健康大会上提出，把以治病为中心转变为以人民健康为中心。这也意味着，医院不能再按照原来的逻辑运行，老百姓变得更健康，病人数自然会减少。我从这时就开始思考：对三明来说，能否有一种更好的运行模式，既能保障老百姓的健康，又能维持医院的正常运转？于是，从2016年起，三明医改就正式进入了“以健康为中心”的第三阶段，提出要建设紧密型县域医共体。

福建三明市，民众准备前往尤溪县总医院就医。图/中新

《中国新闻周刊》：如何理解“紧密型”？为何只有打通县乡村三级医疗机构之间的壁垒，将医疗资源彻底整合到一起，才可能实现“以健康为中心”的改革目标？

詹积富：紧密型县域医共体改革之前，我国县域医疗卫生服务体系管理长期呈现碎片化状态，不同层级医院之间处于竞争关系。横向而言，县级医院各自为政，盲目扩张规模，恶性竞争，争夺人才、经费、设备和病源，导致学科低水平重复建设；纵向而言，县乡医疗机构相互竞争，县级医院的虹吸效应很强。尽管国家卫生健康委多次发文要推动优质医疗资源下沉，但由于这种竞争关系的存在，多数政策只停留在口号上，很难真的落地。三明市也面临同样的困境。

三明市地处山区，超过60％的常住人口分布在乡（镇）村，但医疗资源分布却是“倒三角”，医共体建设之前，80％的资源集中在市、县两级，乡镇医疗卫生服务水平与县城的差距不断拉大，如果再不改变这一局面，老百姓家门口的医院，即乡镇卫生院就会永远处于“大树底下不长草”的状态，而非“大树底下可乘凉”，基层群众也就难以就近获得公平、可及的医疗服务。因此，基层医改，需要解决的首要问题就是上下级医疗机构之间如何变竞争为紧密协作，成为“一家人”。

经过这几年的实践，我发现要想打造出紧密型县域医共体，实现县乡村一体化，最关键是做到“三个统一”：人财物统一、法人代表和财政拨款统一，以及薪酬统一，这就是“紧密型”的核心。尤其是法人代表的统一，必须从一开始就“一竿子插到底”，医共体内成员单位只有唯一的法人代表，就是总医院院长，法人代表不统一，不同层级医疗机构之间就很难形成利益共同体和责任共同体。

成为“一家人”后，医共体模式下，总医院要负责管全县的医疗事务，如果乡镇卫生院医生在诊断时拿不定主意，可以直接通过总院专设的远程会诊平台和县医院连线，如有必要，总医院会马上派救护车将病人接走，这就真正实现了上下联通、分级诊疗。如果没有紧密型县域医共体，分级诊疗制度就难以落地。

《中国新闻周刊》：资源整合的难度有多大？

詹积富：医共体改革有一个重要的前提，必须有政府充分的授权。资源整合的本质是利益的重新分配，如果总医院在编制使用、人事安排、绩效分配、医保资金使用等方面没有足够的管理调度权限，一体化就是空谈。而这些权力分散在不同的政府职能部门，仅靠卫健部门一家难以调动。因此，医共体建设必须让政府“刀口向内”，促使相关职能部门下放权力，要实现这一点，需要当地政府的“一把手”去推动，主动承担起改革责任。

三明市在医改之初的2012年就成立了深化医药体制改革领导小组（以下简称“医改小组”），成员包括市财政、发改、卫生、医保、药监等有关部门的负责人，当时我是三明市副市长，同时担任医改小组组长。市委书记和市长对医改小组进行了充分授权。医改涉及各部门之间的利益博弈，有人曾开玩笑说，如果上会讨论，5页的改革方案最多就剩下3页，前面指导思想，后面组织保障，中间全砍光了。2016年后，三明市医改小组组长由市委书记担任。

三明市之所以在各个阶段都能顺利推进医改，就是因为医改小组这一机制的存在，它不是一个简单的议事协调机构，而是一个真正具有决策、指挥和调度权力的机构。医共体改革时，医改小组直接下令，要求县直组织、人事、财务、绩效、医保等有关部门把办医自主权下放给总医院。放权的同时，医改小组也要对医共体有效监管，确保整体改革方向不变，医改小组每年都要考核总医院院长，考核结果不佳可以就地免职。过去几年，我们已经撤掉几个院长了。

《中国新闻周刊》：你提到改革必须“一竿子插到底”，但三明在2023年才发布《关于深化紧密型县域医共体人员管理的意见》，明确提出要打通人员编制统筹使用的“最后一公里”，打通总医院和基层医疗机构的编制界限。这是否意味着在此之前，三明乡镇卫生院的编制统筹权没有完全上收到总医院？目前，很多其他医共体改革的试点地区也存在同样问题，虽然横向“捆绑”了县级医院，但纵向上进一步整合乡镇卫生院则遭遇了不少困难与阻力。对此，你有何建议？

詹积富：编制问题上，三明市在改革初期的确遇到了不少挑战。核心症结在于，包括三明市在内的很多地区的乡镇卫生院目前仍实行“收支两条线”，属于公益一类事业单位，由财政全额拨款，县医院则是公益二类，属于差额拨款事业单位，二者之间性质不同，难以相互流动与打通。

这样的前提下，乡镇卫生院职工无法调动到县医院，而县医院人员调到乡镇卫生院就属于“逆向调动”，即从差额单位到全额单位，同样受到政策限制。但我认为，真正的“一家人”要把三级医疗机构的人员真正融为一体，上面的人下得去，下面的人也要上得来，大家同一桌吃饭，才会一条心。我们在改革的过程中就发现，如果不统一财政和编制，乡镇卫生院就会“不听话”，会削弱总医院的领导力。

新的编制政策出台后，三明市在保持现有各基层医疗卫生机构单位性质不变的基础上，总医院在核定的人员编制总量内，可以统筹调配医共体内部的编制，对基层医疗卫生人才统一招聘，实施“县管乡用、乡聘村用”，相当于把人员、经费都放到一个池子里核算、分配。但这种还是有限度的改革，是在“打补丁”。我建议，未来可以考虑将公益一类的乡镇卫生院和公益二类的县医院统一合并成“医疗卫生类事业单位”，也就是针对公立医疗机构可以单设一类特殊的编制，从而在根本上解决医共体改革的编制、财政难题。

三明市沙县总医院的医保服务站。图/视觉中国

薪酬制度的彻底“变轨”

《中国新闻周刊》：医共体建设中，薪酬绩效改革是一个关键抓手。三明市的薪酬制度改革可谓大刀阔斧，走在全国前列，早在2015年起，就开始实行全员目标年薪制，2021年以来，进一步升级为全员岗位年薪制，这二者之间有何区别？薪酬制度改革，对医共体改革的意义是什么？

詹积富：将医共体总院—分院的基本框架搭建起来后，必须配套进行薪酬绩效改革，如果薪酬制度不变，就不可能实现“以健康为中心”的医疗体系的转变。以前，医院各科室是按照计件提成方式来管理的，即按照收入量来计算薪酬。这种考核方式下，老百姓生病越多，医院赚钱越多，医生工资越高；但现在，我们希望老百姓少生病、晚得大病、不得大病。那么，病人减少了，如何保证医务人员的收入不降低甚至继续提高呢？

三明医改首先废除了绩效工资与药品耗材、医疗收入挂钩的薪酬分配制度，实行工资总额核定下的全员目标年薪制，而且，医务人员的年薪不再区分医院等级，无论是县医院还是乡镇卫生院，只要是主任医师，年薪一律是30万元，按照职称级别依次递减，副主任25万元、主治医师20万元，以及住院医师15万元，村医的基本岗位年薪也达到10万元，这种均等化的薪酬设计很好地激发了基层医疗机构的活力。

2021年后，三明市开始实行全员岗位年薪制，与过去相比的一个核心变化是：此前，对医务人员的薪酬考核虽然弱化了医疗收入，但一定程度上还是和工作数量挂钩，改革后，考核主要强调工作质量和岗位责任，二者之间有本质区别，这是一次薪酬制度的彻底“变轨”。

例如，过去，病人少要扣分，现在则是加分，因为这意味着辖区内居民生病少了，改革后，人民群众健康获益增加，就是医生最重要的岗位职责。而且，没有完成岗位职责，还会倒扣年薪，过去没有这项规定。刚开始，许多医院不适应这种变化，各大总医院在争论考核工分如何分配时，常常争吵得面红耳赤。这么多年过去了，一些医院仍然在争论这个问题。

在总医院外部，政府为了进一步引导公立医疗机构向“以健康为中心”转变，医改小组每年都对总医院进行健康效益考评，将人均期望寿命、居民健康水平、人均医疗费用等体现健康的绩效指标列入考评指标。通过这些改革，三明已经将医共体提升为“健共体”。

2020年11月24日，三明市医疗保障基金中心工作人员（中）向居民讲解医保基金征缴问题。图/新华

《中国新闻周刊》：除三明市外，目前多数医共体改革的地区虽然也实行了薪酬制度改革，但基本只有总院、分院的院长、副院长级别能实现年薪制，普通医务人员仍无法做到这点，绩效改革的整体逻辑是“多劳多得、优绩优酬”，这可能带来哪些后果？

詹积富：如果只有医院上层改革，普通医务人员的薪酬还是与医疗收入挂钩，仍然会出现“小病大治”、过度医疗的现象，同时会造成医务人员之间心理不平衡，医疗资源的浪费没办法得到根本遏制。

现在的问题是，全国医改不同步，即使我们自己在小区域内搞改革，如果整个外部医疗环境仍然是“医院越大、医疗收入越多、医生越赚钱”，人才就会继续向上涌向大医院，而不是向下留在基层。这就是为何医共体改革多年，一直说要强基层，但人才“进不了县、下不了乡”的局面仍无法得到根本解决。

“花自己的钱办自己的事”

《中国新闻周刊》：近些年，国家卫生健康委多次强调要充分发挥医保支付方式的杠杆作用，对紧密型县域医共体实行医保“总额预付、结余留用”的激励机制。三明市从2017年起就对县域医保基金进行“打包”支付，这项改革的意义是什么？如何正确“打包”？

詹积富：通过紧密型医共体建设，我们已经形成了县乡村一体化的基层医疗体系，打造出了一辆责任共担、利益共享的“通向健康的汽车”，但车没有油和引擎还是开不动，医保基金就相当于这辆车的引擎，是一个用来撬动医防融合的杠杆。

什么叫总额预付、结余留用？就是每年度将医保基金按人头打包给每个县的医共体总医院，比如说，某县有20万名参保人员，该县只有一个医共体，当年按县域内人头征缴上来的医保基金，留有一定比例的风险金后，就整体“打包”发给该县的总医院。这就是“包干到县”，这种“钱随人走”的“打包”方式可以实现医保基金使用效益的最大化。

如果当年的医保基金出现结余，医共体就可以自己留用。这笔钱是绩效的重要来源。三明市12个县总医院的岗位工资总额，其中很重要的一部分就从医保基金上年度结余留用的10％提取。这样的激励机制下，医院会倒逼自己尽快从治疗向预防转型，尽可能减少医疗开支，希望老百姓都不要得病，不可能再出现“没病说有病”“小病说大病”的情况，因为一旦生病，花的就是医院自己的钱。

当然，实行这种医保“打包”支付改革有一个重要的先决条件，即医保部门可以不用再分别和单体医院结算，而是可以直接和“捆绑”了三级医疗机构的总医院结算。也就是说，医共体改革是医保“包干到县”的前提，如果没有通过医共体建设，将市区内的所有参保对象按照县域实现网格化管理，“打包”支付就不具有可操作性，也无法实现“保健康”的终极目标。

《中国新闻周刊》：很多县在建设医共体时没有同步进行医保“打包”支付改革，这会带来什么问题？

詹积富：我担心这种改革会给老百姓带来更大的伤害，紧密型医共体可能异化为一个“上下协同、一心赚钱”的共同体，必须警惕这种潜在的后果。我一直认为，实现“以健康为中心”的医共体改革，医保基金的使用理念就必须转变，其内核要从“购买医疗”转向“购买健康”，从“基本医疗保险”到“基本医疗保障”再上升到“基本健康保障”。

为了实现这一点，医保基金的分配必须是市级统筹，县区分灶，因为只有“花自己的钱办自己的事”，医院才会想着节约资金，否则对医保基金的浪费就难以避免。从全国来说，作为医保支付方式改革重中之重的按病组和病种分值付费（DRG/DIP）改革，2024年，已在所有统筹地区开展。这是我国医改必须经历的一个阶段，然而，DRG/DIP改革本质上还是“以治病为中心”。

实际上，医疗资源的使用只有三种状况：第一种是浪费，第二种是不浪费，第三种是使健康效益得到最大提高。最后一种才是我们医共体改革的终极目标。我一直建议，各省应对外公布自己的人均年度医疗总费用，以及各省市公立医院医疗服务性收入，药品耗材收入和检查化验收入的结构比例。

如果各省能把这些数据都公布出来，放在一起对比，立刻就能发现各地医疗服务水平的差异和医疗资源的浪费程度。为什么医保基金和报销比例年年增长，而个人负担的医疗费用还年年增加？池水一放开，哪里有漏洞就一目了然了，这也会倒逼各省在改革上“你追我赶”，而不是像现在这样医改多年，还是“雷声大，雨点小”。

2020年11月18日，三明市第一医院医保办工作人员（右）向前来咨询药品报销问题的居民讲解相关政策。图/新华

《中国新闻周刊》：很多医共体的改革县希望实行医保“打包”支付，但由于医保资金是市级统筹，而一些市医保部门对此态度较为保守，主要担心“打包”出去后，无法掌控医保资金安全。对此，你如何看？

詹积富：确实存在这种情况。因为医保基金的统筹调节，整体制度设计是以地市为单位，而建设紧密型医共体，是以县为单位。如果只有县里在搞改革，市里却没有改，那么县一级的改革是很难推动的。从三明医改经验来看，医共体改革最好从市级向下推，这样很多工作会更容易做，也较符合中国国情。

另外，一些医保部门的顾虑，主要是觉得资金不在自己手里之后，权力会缩小。但实际上，“包干到县”后，医保部门的主要职责也会相应地变化，过去主要是监管资金安全、防止过度医疗，未来可以转向防止医院为了增加结余而造成医疗不足、医疗服务质量下降。

《中国新闻周刊》：三明医改至今已走过了14年，国家卫生健康委也多次提出要“全国学三明”。但仍有怀疑的声音。三明医改如何真正从地方走向全国？

詹积富：对于这些怀疑，我的回应是，在三明这样一个经济条件相对较弱的地级市，都能通过改革走出一条让老百姓获得最大健康效益的道路，其他经济条件更好的地方，难道做不到吗？

我认为，全国没有任何一个地方不能进行改革，关键在于当地政府“愿不愿意、敢不敢、想不想”。三明模式也不是医改的唯一模式，各地需要因地制宜，但有一个改革的基本原则始终不会变，就是必须从“以治病为中心”，走向“以健康为中心”。各地要清醒地认识到，到底是为了老百姓的健康目标而改革，还是为了完成上级布置的任务而改革。医改涉及千家万户，改革是得罪人的事，改的是体制机制，动的是既得利益，不真刀真枪干是不行的。