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揭开医保报销的“神秘面纱”，机制背后原因浅析——
中国医疗保险
2025-02-28 10:53:35
55.3万

作者：中国医疗保险 舒笙

“我按时交医保，为什么做手术还要自己掏好几万？”
“明明说是能报销的药，结算时怎么还要自费？”
“家里老人有慢性病，每年治病费用压得喘不过气，医保能再多报点吗？”
“医生开的药明明在医保目录里，结算时却说超了报销限额是为什么呢？”
“检查费、手术费都报了，为什么蛋白针还是那么贵呀？”
“年年交医保，年年政策变，我们老百姓到底看不懂。”
……
由于医保专业性较强，且近年来新政策频频出台，参保人往往无法完全理解。患者关于医保报销的每一次发问，都需要医保工作者透过这些问题、直视其背后真实的焦虑与困惑。其实医保报销相关的医保待遇保障有着明确规定和多重考量。在此，笔者针对大家最关心的医保报销问题尝试解答“我国医保报销是如何规定的？有何依据？”，以及“能不能给慢性病患者和低收入群体更大的保障？”
我国医保报销是如何规定的？有何依据？
医保报销的影响因素有很多，例如是否是定点医药机构、报销范围、报销比例、起付线和封顶线等等，但报销规则很明确。计算医保报销金额时，通常的公式是：报销金额=（医疗费用总额-自费部分-起付线）×报销比例。自费部分包括不在医保目录内的药品、诊疗项目等费用；起付线则是指在医保报销前，个人需要先自行承担的一定金额。
其中定点医药机构包括医保定点医疗机构和医保定点零售药店，即我们平时所说的“两定机构”，近年来，为方便参保人看病就医，我国定点医药机构逐渐扩大规模，已超过90万家，各地“15分钟医保服务圈”和“15分钟医疗服务圈”富有成效。
（1）为什么要设置起付线和封顶线机制？
“中国医疗保险”后台经常会收到读者反馈建议取消起付线，笔者想针对起付线和封顶线机制的必要性和大家做简单探讨。起付线是要求参保人自付一定金额后才能开始报销，即“报销门槛”，而封顶线则是报销的最高限额，超过部分不再报销。我国设置此机制的主要原因包括：
控制道德风险（过度医疗）。
起付线要求参保人自付一定金额后才能报销，可减少不必要的医疗需求（如轻微症状频繁就医），将有限的医疗机构优先用在更需要的地方。而封顶线通过限制高额报销，避免少数高成本病例过度消耗医保基金，确保多数人的基本保障。
维持医保基金可持续性。
医保报销待遇的大前提即是“医保基金总额有限”这一客观事实，起付线和封顶线有助于平衡收支，防止因过度报销导致基金赤字。
改善就诊结构。
我国就诊结构有一“怪象”——呈现倒三角形，尽管近年来卫健部门、医保部门、药监部门通过诸多措施改善了就诊结构，但根据《2023年我国卫生健康事业发展统计公报》数据显示，占医疗机构总数10%的三级医院（2023年为3855家），承担了全国27.5%的门诊量和近50%的住院服务。医保部门通过不同级别的医疗机构设置差异化起付线（如基层医院起付线更低），引导患者“小病在乡村解决、常见病多发病在市县解决”，优化医疗资源配置。
促进社会公平。
封顶线可避免高收入群体过度占用公共资源，而低收入人群可通过医疗救助等补充政策获得支持，发挥医保的再分配效应。
（2）报销范围有何依据？纳入医保报销范围的规则和条件是什么？
在医疗保障体系中，依规纳入医保报销是广大民众关心的重要问题。医保报销的纳入并非随意而定，而是有着一系列明确的规则和特定的条件。
关于基本医保的报销范围，《中华人民共和国社会保险法》（2011年）第三章第二十八条明确“符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。”
药品中，甲类药品全额纳入医保支付，按比例报销；疗效明确、价格较高的乙类药品需参保人自付一定比例（如10%-30%）后按比例报销；丙类药品目录也是当前的热点，作用是“引导商业保险公司将健康险资金的一部分通过规范途径，加大对创新药械研发生产的投入”。注意，基本医保对丙类目录药品不予报销。
药品纳入条件，即国家医保药品目录调整，需要满足临床必需、安全有效、价格合理、符合医保基金承受能力这四个基本条件。
诊疗项目纳入的有手术、放射治疗、血液透析等治疗性项目；CT、核磁共振（MRI）、常规化验等检查检验项目（部分高价检查可能限条件报销）；部分物理治疗、康复训练（如脑卒中后康复）等康复项目。需要注意的是，美容整形、非疾病矫形（如牙齿正畸）、健康体检等诊疗项目并不包含在内。
医疗服务设施纳入有普通病房住院床位费、基础护理费用、符合条件的急诊抢救费，VIP病房、空调费、陪护费、膳食费等不包含在内。
（3）报销比例有何依据？
报销比例的测算和确定的本质是在有限资源下寻求最优解。医保报销比例的计算并非简单的统一数值，而是受到多种因素的影响，包括政策优先级、医疗服务类型、疾病经济负担等。如医保要防止因病致贫，所以尿毒症血液透析、器官移植抗排异治疗等高费用疾病倾斜，防止因病致贫。再如，疾病谱变化后我国慢性病负担依然持续增加，并很可能继续呈增长态势，为减轻慢性病患者长期负担，医保部门出台一系列门诊慢性病政策。
技术上，各统筹区的医保报销比例经过严密的精算模型、历史数据分析和政策模拟；同时，价值上，还需要权衡效率和公平。
效果来看，根据《2023年全国医疗保障事业发展统计公报》，职工医保住院费用目录内基金支付比例84.6%，三级、二级、一级及以下医疗机构支付比例分别为83.5%、87.4%、89.4%；居民医保住院费用目录内基金支付比例68.1%，三级、二级、一级及以下医疗机构支付比例分别为63.2%、72.4%、80.8%。
笔者想说，在世界范围内，上述的成本分担机制是普遍存在的，只是由于各国社会经济条件和政策优先级差异，具体形式可能存在不同，但无论采用何种形式，核心是在保障可及性、控制成本、维护公平之间找到动态平衡。
“能不能给老年人和低收入人群以更大的医保保障”？
我国区域发展不平衡问题是普遍存在的，且医疗资源在区域间和城乡间都存在着配置不均衡的客观问题，部分参保人，尤其是需要长期治疗的慢病群体和低收入群体对医保报销提出了更高需求。其实，近年来，医保体系对慢性病患者和低收入人群有着越来越多的保障措施。
（1）医疗救助制度
医疗救助是我国医疗保障体系中起托底作用的制度安排，用来保障医疗救助对象获得基本医疗卫生服务。从2003、2005年分别在农村、城市开展试点以来，已有20年时间。20年来，救助规模更大、救助水平更高、救助范围更广、服务能力更强。
救助规模更大。
救助对象从最初的低保对象、特困人员，延伸至低保边缘家庭成员、防返贫监测对象、刚性支出困难家庭中符合条件的大病患者（因病致贫重病患者）。
救助总人次从2005年的969万人次，增长至2023年的2.5亿人次，增长约25倍，特别是2018年以来，按照中央部署，医疗救助把建档立卡贫困人口、防返贫监测对象纳入保障范围，救助人次从2017年的9100万人次增长到2.5亿人次，6年增长近2倍。
救助水平更高。
国家医保医疗救助制度在完善过程中，根据救助对象家庭困难程度，分类细化了救助标准。目前，多数地区取消了低保对象、特困人员的起付线，提高了救助比例、封顶线，救助水平进一步提高。2005年到2023年，医疗救助资金支出从13.8亿元增长到745亿元，增长约54倍，涨幅远高于救助人次。
救助范围更广。
医疗救助逐步向大病慢病患者倾斜，从原有住院和门诊项目分设、资金分别管理，调整为资金共同使用。
服务能力更强。
医保部门建立高额医疗费用负担患者预警监测机制，积极提高医疗救助经办服务质量，力争早一天发现困难群众、早一点落实救助待遇。
同时，为精准落实医疗救助政策，2024年11月7日，国家医保局、民政部联合发布《关于进一步做好医疗救助对象信息共享工作的通知》，针对医疗救助信息共享管理、待遇享受时限、健全信息共享工作机制等方面，提出了明确要求。
另外，在同步结算方面，医保部门在保障安全的前提下，积极探索商保、慈善互助等与基本医保同步结算。
（2）慢性病患者门诊保障
针对困扰群众的一些需要长期服药、需要经常门诊的慢性病患者，医保有相应的报销政策，全方面减轻患者的负担。
近年来，越来越多的慢性特殊疾病被纳入医保保障范围，全国多地已将慢特病种类增加至60种，涵盖了尿毒症透析治疗、恶性肿瘤门诊放化疗、白血病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮肾损害、高血压病（Ⅱ级及以上）等多种重大疾病。
特别是在慢特病的管理和报销方面，政策持续发力，不断拓宽保障范围，减轻患者的经济负担。截至目前，全国所有医保统筹地区作为就医地均能提供高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎共10种门诊慢特病相关治疗费用跨省医保直接结算服务。
笔者在此提醒大家需注意，（1）病种认定标准：每种疾病都有严格的认定标准，如高血压的认定不仅仅是血压高，还要有心、脑、肾等并发症才符合条件。（2）异地就医：如果需要进行异地就医，需要先办理异地就医备案，并在选定的定点医院进行治疗。
不可否认的是医保待遇保障的力度受到多重因素影响，既有制度设计的现实约束，也有政策执行中的挑战。例如老龄化背景下医保基金可持续性的压力、基金结余区域失衡、基本医保“保基本”的原则限制、公平性和效率之间的权衡、人口流动与迁移、卫生资源配置区域间和城乡间的不均衡等等都是客观存在的事实。
基于上述客观事实，为提升我国居民保障水平，包括医保部门在内的多部门一同发力，增加财政投入的同时，严厉打击欺诈骗保守护医保基金、通过集采和谈判降低患者和基金负担、通过医保支付方式改革提升医保基金使用效率、完善“1+3+N”多层次医疗保障体系等等。
近年来，随着国家医疗保障体系的不断完善和优化，为广大患者提供了越来越多的便利与实惠。未来随着老龄化加深和经济水平提高，中国或逐步向“精准福利”模式过渡，但短期内仍需在福利提升与制度可持续性间谨慎权衡。但无论如何选择，始终向着“努力解除人民群众看病就医后顾之忧”的目标前进。
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