8月21日至24日，2024世界家庭医生组织亚太区大会在新加坡举行。天津市卫生健康委员会二级巡视员郭宜鹏受邀出席大会，并介绍了天津数字健共体的创新实践和成效经验。他向来自全球各个国家和地区的嘉宾展示了中国在深化医疗卫生体制改革、推进健康中国建设的过程中，如何利用数智化技术赋能慢性病管理的“中国方案”。慢性病作为全球性的公共卫生问题，一直是国际学界关注的焦点，“天津模式”引发了与会专家们的讨论。

郭宜鹏分享数智赋能慢病管理的“中国实践”

2024世界家庭医生组织亚太区大会主题是“家庭医学的艺术与科学”，旨在探讨家庭医学的多种方法和实践方式，为患者提供全方位的最佳医疗照护。世界家庭医生组织(Wonca)目前拥有118个成员组织，遍及131个国家和地区，中国在1994年成为正式成员国。作为家庭医学的重要子领域，慢性病管理成为本届大会聚焦的重点，而天津数字健共体在慢性病管理上取得的“患者健康指标提升、基层服务能力提升、医保支出增幅下降”等多方成效，生动具体地展现了践行价值医疗的中国智慧。

健康中国战略下 数字健共体模式应运而生

近年来，天津市积极响应国家号召，针对医疗资源分布不均、基层服务能力薄弱等难题，创造性地探索出“数字健共体”这一新型医疗服务模式。

自2020年开始，天津市人民政府携手微医集团开启了“天津数字健康共同体”专项医改工作。在天津市卫健委和医保局的指导下，由天津微医数智医院牵头、协同全市266家社区卫生服务中心和2000余站点及卫生室，共同组建了天津市基层数字健共体。经过几年的建设运营，健共体的创新模式取得了显著成效。

“80.3%的签约患者主动回到基层，基层医院门诊量实现了23%至50%的增长，群众满意度高达97%，糖尿病门特患者月人均医疗费用由1643元下降至1255元，降幅23.6%。”郭宜鹏介绍，这一连串数据，正是天津推进数字健共体建设三年多来，以体制机制和技术创新，推动医疗服务体系从“以治疗为中心”向“以健康为中心”转变的生动写照。

数智赋能的慢病管理中心和“四朵云”平台是天津数字健共体改革的两大标志性成果。目前，天津市已完成建设238家慢病管理中心，围绕“防、诊、治、管、健”工作路径，由公卫人员、慢病门诊医生（家医）、护理人员，加上专科医生团队和健康管理师，组成“3+1+N”的网格化小组进行精准化、个性化的慢病管理。郭宜鹏介绍，慢病管理中心正逐步拓宽服务范围，从单一的病种管理向高血压、糖尿病、冠心病、慢阻肺四大类慢性疾病的全方位健康管理延伸，并规划将肿瘤、心理等更多疾病纳入管理范畴。目前，天津已有近20万名慢病患者纳入健共体慢病管理中心建档管理，累计完成随访69.78万人次。

在推动服务模式转变的背后，是“四朵云”平台推动了基层医疗服务能力的跨越式提升。通过在基层医疗机构部署云管理、云服务、云药房和云检查平台，实现了数据共享和医疗服务的集成化管理，达成数据的互联互通和资源的优化配置，从而使得基层医疗机构能够实现诊前、诊中、诊后的无缝连接，进行连续的全生命周期健康管理。值得一提的是，“四朵云”平台大量应用了人工智能技术，如AI健管、专病AI诊疗系统、AI检查、AI药事服务、数智监管等，AI技术的应用不仅提高了医疗服务的效率和质量，还降低了人力成本。

推动价值医疗落地 共同应对全球健康挑战

慢性病的管理是全球公共卫生领域面临的重大挑战之一。面对这一挑战，数智化技术在慢病管理中的应用显得尤为重要，中国通过数字健共体的实践证明，通过体制机制创新和技术创新，不仅推动了慢病防治融合，更建立起健康责任制，推动了价值医疗、价值医保的落地。

参会嘉宾共同探讨改善慢性病管理的国家战略

天津在推进数字健共体建设中，深化医保支付方式改革是一项自上而下的重要工作。郭宜鹏介绍，以慢病管理、家庭医生签约服务为切入点，天津分阶段深入实施了糖尿病门特按人头总额付费、家医签约按人头总额付费等支付方式改革，成功创造了医疗服务“按效付费体系”，有效解决了“三医”协同中数据联通、支付提效等问题，落实健康责任制的同时，实现了患者、医生、医疗机构、政府和企业的多方共赢。

今年初，天津市西青区政府与微医集团签署《深化数字健共体建设战略合作协议》，共建区域紧密型医联体并深入开展家医签约按人头总额付费工作。这标志着天津数字健共体迈入了助力各区完善紧密型医共体建设阶段，开启从糖尿病门特患者向家医签约全人群覆盖扩展的“大人头”医保改革，迈出了医改支付创新的一大步。目前，天津市津南区、河北区、东丽区等各行政区正加紧推进区级数字健共体建设，不断深入推进糖尿病、高血压、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等常见慢性病的精细化专病管理，推动数智化慢病管理工作模式的升级和创新。

数字健共体模式通过数智化平台建设实现了诊疗和健康数据的互联互通，从而打造区域全民健康信息平台，让居民的个人健康画像逐渐“清晰”，最终实现全生命周期管理。

“未来我们将在更多病种的管理中引入AI辅助诊断和治疗方案推荐系统，以提高疾病管理的精准度和科学性。”郭宜鹏介绍，天津将继续推进人工智能、大数据等技术在慢病管理中的应用，开发更加智能化、个性化的慢病管理系统，提升管理效率和服务质量。数据显示，过去3年多基于该系统的应用，天津基层诊疗方案质量提升了22%。据了解，依托与微医的深度合作，天津数字健共体目前已把AI技术应用于检查、健管、诊疗、药事服务和医保监管等全流程，规模化提升了各个环节的效率。