最新公报发布！医保持续赋能，助力医疗、医药高质量发展
中国医疗保险
作者：蒋昌松 首都医科大学国家医疗保障研究院院长助理兼价格招采室主任
自2018年国家医保局成立以来，我国医疗保障事业发展迅速，不仅在保障人民群众基本医疗需求上成效突出，更是在赋能医疗事业和医药产业方面发挥了关键作用，为健康中国建设注入了强大经济动力。近日，国家医保局发布《2024年全国医疗保障事业发展统计公报》，剖析全国医疗保障事业发展统计公报数据，我们可以清晰地看到医保在推动医疗事业进步和医药产业发展方面的贡献。
医保基金作为医疗保障体系的核心资金来源，为医疗事业的稳健发展提供了坚实后盾。2018年至2024年，医保基金累计支出达16.48万亿元，年均增速达11%。如此大规模且稳定增长的资金投入，全方位地支持了医疗服务的各个环节。
在日常运营中，医保基金作为医疗机构的主要收入来源之一，其及时性、足额性直接关系到医疗机构的现金流稳定性、服务质量提升和可持续发展。2024年，基本医保基金支出29764亿元，同比增长5.5%。2024年上半年，全部完成2023年度与定点医疗机构的资金清算，还清欠了2023年以前拖欠医疗机构款项48.7亿元，实现了对定点医疗机构的及时足额支付。这一举措缓解了医疗机构的资金压力，确保其能够正常运转，持续为患者提供高质量的医疗服务。医疗机构在医保基金的有力支持下，有资金更新医疗设备、改善就医环境，提升整体医疗服务水平，让居民能够就近享受到优质的医疗资源。
医保基金预付制度也是一大创新举措。国家医保局与财政部联合印发的《关于做好医保基金预付工作的通知》（医保办函〔2024〕101号），在国家层面统一和完善医保基金预付制度，将“预付金”转变为对落实政策较好医疗机构的“赋能金”。通过这种方式，鼓励地方医保部门向符合规定条件的医疗机构预付部分医保基金，并适当向政策执行好的机构倾斜。这不仅缓解了医疗机构的资金运行压力，还激励了医疗机构积极提升自身服务质量和管理水平，以争取更多的医保支持。一些大型医院利用预付金，加大了对重点学科建设的投入，吸引了更多优秀医疗人才，开展了更多前沿的医疗技术研究和应用，推动了我国医疗技术水平向更高层次迈进。
医保支付方式改革是医保赋能医疗机构的关键举措。截至2024年底，基本实现按病种付费统筹地区、符合条件的医疗机构全覆盖，按病种付费出院人次占比超过90%，按病种付费的基金占全部符合条件住院医保基金支出比例达到80%左右。九成以上的统筹地区建立了特例单议、谈判协商机制，所有统筹地区建立了医保数据工作组。
这种支付方式的转变，促使医疗机构优化收入结构、规范诊疗行为。在按病种付费模式下，医疗机构为了控制成本、提高效益，加强了内部管理，优化了诊疗流程，避免不必要的医疗浪费。医院更加注重合理用药、合理检查，提高医疗资源的利用效率。同时，为了在医保支付范围内提供更优质的医疗服务，医疗机构积极开展临床路径管理，规范疾病诊疗过程，提高医疗质量的稳定性和可控性。众多医院通过实施临床路径，缩短了患者的平均住院日，降低了次均医疗费用，提高了患者的满意度。
医疗服务价格改革也是医保赋能医疗机构的重要方面。2024年，新增内蒙古、浙江、四川三个医疗服务价格改革试点省份。31个省份均开展调价评估工作。目前，已经发布30批立项指南，其中辅助生殖类全部落地，并纳入医保报销。通过合理调整医疗服务价格，更好地体现了医务人员的劳动价值，为医疗机构提供了合理的收入补偿。为积极应对人口老龄化趋势，2024年医疗服务价格改革特别增设了安宁疗护、免陪护照护等新型服务价格项目；同时创新设立航空医疗转运价格体系，既保障急危重症患者的紧急救治需求，又助力低空经济产业发展。在促进医疗技术创新方面，率先设立人工智能辅助诊疗、医学3D打印建模、脑机接口植入术等价格项目，为创新医疗技术的临床应用和产业化发展提供了制度保障。
建立以新药为主体的医保准入和谈判续约机制，是医保推动医药产业创新发展的重要抓手。在过去，创新药从上市到进入医保目录往往需要漫长的时间，这使得许多患者难以在第一时间用上最新的治疗药物，同时也限制了医药企业的创新积极性。但自2018年以来，情况发生了改变。
创新药从上市到纳入医保的时间大大缩短，这得益于医保动态调整机制的建立。自2018年起，国家医保局连续7年开展医保药品目录动态调整，累计835种药品新增进入目录范围，其中2024年新纳入药品91种。这一机制让更多临床必需、疗效显著的创新药能够快速进入医保目录，惠及广大患者。例如，一些治疗罕见病的创新药，在纳入医保目录后，患者的用药负担大幅减轻，同时也为相关医药企业提供了更广阔的市场空间，激励他们持续投入研发。仅2025年上半年中国创新药对外授权交易总金额就接近500亿美元。
医保谈判新增药品在协议期内的销售额和医保基金支出数据也充分说明了这一机制的成效。2018年至2024年，医保谈判新增药品协议期内销售额超过5400亿元，其中医保基金支出超过3700亿元。这不仅体现了医保对创新药的支持力度，也反映出创新药在市场上的巨大潜力。通过医保谈判，药品价格得到合理调控，既保障了患者的用药可及性，又为医药企业提供了合理的利润空间，促使企业加大研发投入，形成了良性循环。越来越多的医药企业开始重视创新研发，加大在创新药领域的投入，我国的医药创新能力得到了显著提升。
制度化常态化开展药品耗材集中采购，是医保赋能医药产业的又一重要举措。通过集中带量采购，以量换价，降低了药品和耗材的价格，提高了患者用药可及性，同时也规范了市场秩序，促进了医药产业的良性发展。
截至2024年，已累计开展10批国家组织药品集采，共纳入435种药品，累计开展5批国家组织高值医用耗材集采，覆盖心内科、骨科、眼科等领域7大类高值医用耗材。每一批次的集采都取得了诸多成效，特别是减轻了患者的用药负担。在高值医用耗材方面，如第五批国家组织高值医用耗材集采，纳入外周血管支架、人工耳蜗2个品种，同样使得这些原本价格高昂的耗材价格下降，提高了患者的可及性。如单侧人工耳蜗20万变为双侧人工耳蜗10万元，医保报销政策进一步减轻经济压力，为众多听障患者带来了福音。
集采不仅降低了价格，还推动了医药产业的结构优化。对于仿制药企业而言，集中带量采购促使其从过去依赖“带金销售”的发展模式逐步转变为“以量取胜”的价值取向。一些企业通过技术改造，提升了药品的质量一致性，不仅在国内市场赢得了更多机会，还开始拓展海外市场，提升了我国医药产业在国际上的竞争力。如齐鲁制药28款集采中选药品畅销全球33个国家和地区，其吉非替尼片、奥沙利铂注射液、注射用头孢曲松钠等集采中选药品在美国市场份额排名前列。
同时，集采也为创新药和创新医疗器械的发展腾出了数千亿元市场空间。随着仿制药价格回归合理水平，医药企业有更多资源和动力投入到创新研发中，推动我国医药产业向创新驱动型转变。一些专注于创新药研发的企业，在集采政策的引导下，获得了更多的研发资金和市场关注，加速了创新药的研发进程，为我国医药产业的长远发展注入了新的活力。
当谈判药让PD-1抑制剂走进县域医院，当集采推动人工耳蜗价格降至万元级，中国医保已从被动的费用支付者逐步转型为主动的产业生态构建者。通过医保基金的大力投入、谈判机制的建立、集采政策的优化、支付体系的重塑、价格改革的试点，我国医疗事业和医药产业在近年来取得了长足发展。展望未来，随着医保制度的不断完善和改革的持续深化，医保将继续为医疗事业的进步和医药产业的发展注入强劲动力，为人民群众提供更加优质、高效、可及的医疗服务和医药产品，助力健康中国建设目标早日实现。
