5月21日，由中国人寿再保险有限责任公司（以下简称“中再寿险”）与上海镁信健康科技集团股份有限公司（以下简称“镁信健康”）联合编写，由中国人民大学（中再寿险镁信健康数据智能联合实验室）和南开大学（镁信健康精算科技实验室）提供学术支持，共同研究形成的《中国创新药械多元支付报告（2026）》（以下简称“报告”）在上海正式发布。

作为连续第三年推出的行业年度研究，报告披露了关键数据：2025年创新药市场销售规模预计达1,950亿元，较去年实现显著增长，其中基本医保作为国内创新药械支付的主要来源，支出金额约905亿元。2025年商业健康险对创新药械支付规模已达152亿元，同比增长23%，其中医疗保险支付82亿元、重疾险支付70亿元，支付增长的动力来源于商业健康险被保险人群中带病体比重逐年提升，健康的投保客群随年龄增长与疾病进展，正逐步转化为创新药械使用者。同时，报告明确指出，随着生物医药产业成为我国新兴支柱产业，商保对创新药支付也要同时进入高质量发展阶段，而商业保险当前在目录管理、精算定价、处方流转、数据互通及风险共担机制等方面仍存精细化管理痛点，亟需建设统一的商保创新药信息及运营平台，以承担信息共享、风险测算、费用结算与风险管理等功能。为此，报告详细剖析了中国创新药从实验室突破走向市场实现价值兑现的核心瓶颈，系统构建了商业健康险支持创新药械的全流程管理方法论，并明确了以统一产业平台为核心的未来发展路径建议，旨在打造中国创新药多元支付领域的“行业基准文本”，为商业健康险与创新药械融合的战略落地提供可操作的实践指引。

产业跃迁：中国创新药跻身全球第一梯队

过去八年，中国创新药械产业完成了一场令全球瞩目的跨越式发展，从曾经的“跟跑者”蜕变为如今的“并跑者”，在多个前沿领域甚至实现了“领跑”，中国已成为全球最活跃的创新药械研发中心之一。2018至2025年，中国新增进入临床阶段的创新药数量占全球近40%，2025年这一比例进一步攀升至47.4%，意味着全球每两款进入临床研究的新药中，几乎就有一款源自中国。成果转化同样提速明显，2025年我国获批上市创新药达119个，较2020年增长248%，其中4个本土自主研发的“首创新药”（First-in-Class）成功落地，标志着中国的医药创新正从“快速跟进”向引领新机制、新靶点研发的“源头创新”稳步迈进。

创新医疗器械领域同样捷报频传，报告数据显示，“十四五”期间我国累计获批创新医疗器械292个，较“十三五”增长3.3倍，脑机接口、脉冲电场消融等前沿设备实现全球突破。与此同时，中国创新药出海迎来爆发式增长，2025年交易总金额达1366.8亿美元，同比增长192.2%，首付款规模增长226.8%，本土创新的全球价值得到广泛认可。

报告指出，基本医保以“保基本”为核心定位，难以全面覆盖高值创新药械。这导致部分生物医药企业因国内市场支付能力不足，被迫在早期对外授权核心资产，陷入“卖青苗”的困境。

正是在这样的背景下，构建以商业健康险为重要支柱的多元支付体系，已不再是产业发展的选择题，而是支撑创新药械可持续发展、提升患者用药可及性的必答题。

价值兑现：商保百亿支付能力正式形成

根据国家金融监督管理总局披露的数据，2025年我国商业健康险保费规模达9,973亿元，成为仅次于基本医保的重要医疗支付方。

面对创新药械日益迫切的支付需求，商业健康险已用真金白银证明了其在多元支付体系中的核心价值，并形成了多产品、多场景、多层次的支付格局，保障能力稳步提升。报告披露，2025年我国商业健康险对创新药械的支付规模达到152亿元，同比增长23%，支付结构持续优化。医疗保险（含城市定制型普惠医疗险、企业补充医疗险以及百万医疗险等个人医疗险）支付规模达82亿元，占比53.9%，是商业健康险中的第一大支付支柱；重疾险则以定额赔付的形式，为患者提供了70亿元的购药资金支持，仍是患者自费购药的重要“隐形支柱”。

尤为值得关注的是，个人医疗险成为拉动增长的核心引擎，2025年支付规模达53亿元，同比增长约40%。这一增速远超行业平均水平，印证了患者对创新药的真实需求正在通过商保渠道快速释放，创新药支付已不再是单纯的产品营销概念，而是真正进入了千家万户的理赔和用药场景。

这一趋势在报告披露的典型案例中得到了充分体现：截至2025年第三季度，国内首款CAR-T产品奕凯达累计惠及超1,000位患者，其中保险赔付覆盖人数已超过50%；治疗胶质母细胞瘤的器械爱普盾近三年中国区域收入中，商保患者购药支出占比约50%。这些数据清晰地表明，商业健康险已成为高值自费创新药械商业化落地的关键支撑，有效衔接了患者需求、产业发展与支付能力。

报告同时提示到，随着人口结构变化、治疗范式的突破和以“三除外”“双通道”等政策为代表的临床可及性政策体系不断完善，保险机构必须摒弃“既往平稳即未来安全”的惯性思维，对未来医疗费用上涨和风险管控形成统一共识，并将这种共识转变为对行业基建的投入以及精细化管理能力的提升。

机制求索：建立创新药械保障管理框架

报告同时指出，伴随创新药械商保支付规模快速扩容，行业在保障管理与实际运营层面，仍存在不少突出短板与现实堵点。一是保障清单管理粗放，多数产品仍以药品数量为竞争导向，缺乏基于临床价值与药物经济学的科学准入评估，存在“上市即保”的现象；二是精算定价基础薄弱，新兴药械缺乏历史理赔数据，风险测算不够精准；三是创新药械进院难、处方外流不畅，患者实际获取路径受阻；四是保险与医药产业合作机制不清晰，数据互通、费用结算、风险共担等环节仍存在明显堵点。

这些问题若不解决，不仅会制约商保支付能力的进一步提升，也会影响创新药械的市场兑现速度。为此，报告系统提出商业保险公司“创新药械保障管理框架”，该框架包含目录准入管理、定价管理与运营管理三大维度，旨在推动保险行业从“拼数量”的粗放扩张转向“重价值”的精细化运营。

在赔付清单准入管理层面，建立以增量成本效果比（ICER）为核心定量工具，同时结合“药械临床综合价值”（治疗获益、成本影响、临床证据等）与“药械商保综合价值”（目标客群需求、医保衔接、产业支持等）两大定性维度的科学准入机制；在定价管理层面，针对成熟药械采用经验定价法、新兴药械采用模型定价法，并建立动态定价回溯机制，根据实际理赔与市场变化校准参数；在运营管理层面，建立独立的创新药械目录动态调整机制，及时剔除退市、低效品种，同时构建全流程风控体系，重点防范逆选择、重复理赔、超适应症用药等风险，为行业高质量发展提供统一的标准和指引。

未来方向：平台化“直通管道”构建产业协同新生态

这套以目录管理为核心，覆盖赔付清单准入、精算定价、运营风控全链条的保障方法论，本质上是为保险行业与创新药械产业对话的统一标准和联络机制。但报告同时指出，要真正实现两个行业的深度融合，仅靠分散的企业级合作远远不够——当前行业面临的清单管理粗放、精算数据缺失、结算链路不畅、风险共担机制空白等共性痛点，根源在于缺乏跨行业协同的基础设施，深度融合仍需要一条“直通管道”来联通实现。这也正是报告将“统一产业平台建设”作为核心发展建议的根本原因：多元支付体系下一阶段的核心矛盾，已不是“要不要保”的意愿问题，而是“如何保得好、可持续”的能力问题。

报告进一步指出，这条“直通管道”主要用于服务两个行业的商业行为，需要依靠市场化主体基于经营行为进行搭建，以实现无障碍的数据互联、支付合作和服务协同，并应该引入AI技术提升其智能性和联通效率。

报告提出，为实现商业保险与医药产业的深度协同目标，市场主体亟需搭建中立、可监管的商保创新药信息及运营平台。该平台采用数据层、功能层、业务层三层架构，将承担四大核心功能：一是信息共享，实现药品临床数据、市场使用数据与保险理赔数据的双向互通；二是风险测算与定价辅助，为新兴药械提供精算定价参考；三是统一费用结算，解决药企与多家保司对账分散、结算繁琐的痛点；四是全流程风险管理，对不合理用药、欺诈赔付等行为进行动态监测。

在此基础上，AI技术将成为这条“产业直通管道”的智能引擎，为药险融合注入新动能。报告指出，通过隐私计算、联邦学习破解数据互信与合规壁垒，实现“数据可用不可见”；利用多模态解析与知识图谱，可优化理赔审核效率；通过AI辅助被保险人用药个案管理，可破解TPA服务产能瓶颈；基于真实世界数据挖掘，还能反哺药企研发与市场策略优化。同时，报告特别强调，AI应用必须严守合规底线，坚持人机协同原则，处方权与拒赔权始终由人工专家最终决策，确保每一项决策都可追溯、可解释。

未来，再保险机构可通过风险分散与精算技术支持，为商业健康险提供稳定的承保能力；平台化运营方则可作为连接药企、保险公司与患者的枢纽，打通数据、支付与服务全链路。随着产业协同基础设施的不断完善，商业健康险将在创新药械多元支付体系中发挥更大作用，不仅能为患者减轻用药负担，更能为中国创新药产业构建稳定的国内市场，推动形成“研发—支付—创新”的良性循环，助力我国从医药大国向医药强国迈进。