“确诊即赔”是很多重疾险产品宣传时吸引消费者的承诺。然而，不少消费者在真正确诊重大疾病后却遭遇拒赔，原因往往隐藏在保险合同冗长的免责条款或疾病的“二次限定”条件之中。由于重疾险的高度专业性，相关争议时有发生。近期，北京市西城区人民法院（以下简称“西城区法院”）发布一起典型案例。

2023年7月，4岁的贾某被确诊患有肝豆状核变性。此前，其母汪某为其在某保险公司投保了重大疾病险。保单载明保额为10万元，保险条款虽将“严重肝豆状核变性”列入保障范围，但要求同时满足四项条件才可理赔，其中包括出现角膜色素环（K-F环）及经皮肝脏活检定量分析肝脏铜含量。

贾某申请理赔后，保险公司以“未出现角膜色素环、未进行肝脏活检”为由拒赔，认为未达到合同约定的严重程度。贾某提交的病历显示，患儿K-F环呈阴性，但该指标并非衡量病情严重程度的依据；未进行肝活检，是因为该检查非必需项目。患儿基因检测及肝功能等指标已能明确诊断。贾某遂向法院提起诉讼，要求保险公司支付保险金10万元及相应利息。

西城区法院经审理判决，支持贾某的诉讼请求。该法院认为，首先，疾病严重程度应符合公众普遍认知。肝豆状核变性如不治疗，可能导致严重肝脏或神经系统损害，病死率高于一般人群，已具备重大疾病的严重性，属于合同约定的保障范围。其次，“二次限定”实质属于免责条款。保险条款在确诊疾病基础上增设如“出现角膜色素环”等条件，实质是对赔付范围的再次限缩，属于免责条款。保险公司未举证证明已尽提示说明义务，该条款对被保险人不产生效力。再次，诊断方式不应作为疾病严重程度的认定标准。根据《健康保险管理办法》第二十三条规定，对重大疾病的确诊方式应符合疾病诊断标准的最新发展。肝脏活检仅为诊断方式之一，非病情严重程度指标。贾某已通过基因检测等无创方式确诊，合同要求有创检查作为理赔条件不合理。

许多消费者在重疾险理赔中遇到过类似问题，即保险公司通过疾病定义附加与诊断方式相关的限制条件，即“二次限定”条款。除了本案中的肝脏活检，诸如“严重肌营养不良症需肌肉活检”等将特定诊断方式与理赔绑定的条款，在多家保险公司的产品中均有出现。西城区法院指出，对重大疾病的界定应聚焦于疾病是否严重影响到健康与生活，只要诊断方式符合通行医学标准即可，保险公司不应利用格式条款，将特定甚至可能过时的检查方法设定为理赔的唯一路径。这既忽视了医学技术进步，也加重了被保险人的负担。

针对此类问题，法官建议多方协同共治。西城区法院金融街人民法庭副庭长苏畅表示，保险公司要严格合规经营，严格规范销售全流程，全面提升理赔服务质量，发挥风险保障最大效能；保险行业协会要重视自律管理，牵头更新示范条款，发挥行业自律惩戒职能，激发合规展业内生动力；消费者也要提高自身法律意识，认真阅读保险条款，从正规渠道购买保险，依法维护自身权益；监管司法更要联动作为，建立常态化信息共享机制，在多元纠纷调解机制上深入合作，发挥行业治理最强合力。